Language
  • Hebrew
  • English (US)
  • Image field 9

  • שאלון בריאות לפני טיפול אורתודונטי

  • ד"ר גיא ברזון

    אורתודונט, מומחה ליישור שיניים ולסתות
  • מין*
  • תאריך לידה*
     - -
  • Format: 000-0000000.
  • מי הפנה אתכם לד"ר ברזון?

  • למטופלים מתחת לגיל 18

  • הורה 1
  • Format: 000-0000000.
  • הורה 2
  • Format: 000-0000000.
  • האם המתרפא/ה בריא/ה בדרך כלל?
  • האם קיימת למתרפא/ה אלרגיה כלשהי (תרופות/חומרים/מתכות/לטקס)?
  • האם המתרפא/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
  • האם המתרפא/ה אושפז/ה או עבר/ה ניתוח?
  • האם המתרפא/ה עבר/ה טיפול אורתודונטי בעבר?
  • האם היתה חבלה באזור הפנים או השיניים?
  • האם ישנה היסטוריה משפחתית משמעותית של בעיות שיניים (כגון בעיות חניכיים / לסתות / חסר שיניים / שיניים כלואות)?
  • האם המתרפא/ה עובר/ת או עבר/ה טיפול אצל קלינאי/ת תקשורת?
  • האם יש קושי בנשימה מהאף/האם נבדק/ה אצל רופא/ת אף-אוזן-גרון?
  • האם יש כאבים באזור מפרקי הלסת?
  • האם המטופ/ל מנגן/ת בכלי נשיפה?

  • האם המתרפא/ה סובל/ת כעת או סבל/ה בעבר מאחת הבעיות הבאות?

  • האם למתרפא/ה יש רופא/ת שיניים קבוע/ה?
  • האם חלה גדילה מואצת לאחרונה?
  • האם המתרפאה קיבלה מחזור?
  • האם קיים כעת, או היה קיים עד לאחרונה, אחד מההרגלים הבאים?

  • אני מבין/ה את חשיבות המילוי המלא והנכון של הרקע הרפואי ומתחייב/ת לעדכן את ד"ר ברזון בכל שינוי במצב הבריאותי

  • קרבה למתרפא/ה
  • Should be Empty: