Language
Hebrew
English (US)
שאלון בריאות לפני טיפול אורתודונטי
ד"ר גיא ברזון
אורתודונט, מומחה ליישור שיניים ולסתות
שם
*
שם פרטי
שם משפחה
השם באותיות לועזיות
*
First Name
Last Name
מספר תעודת זהות
*
מין
*
זכר
נקבה
אחר
תאריך לידה
*
-
יום
-
חודש
שנה
Date Picker Icon
גיל
כתובת
*
רחוב ומספר בית
מספר
עיר/ישוב
State / Province
Postal / Zip Code
Email
טלפון ראשי ליצירת קשר
*
מרפאה
*
Please Select
חיפה
כפר ורדים
קיבוץ לביא
קיבוץ דגניה א
קיבוץ טירת צבי
מי הפנה אתכם לד"ר ברזון?
כבר טיפלנו אצלו
רופא/ת השיניים
חברים/משפחה
אינטרנט
Other
למטופלים מתחת לגיל 18
שם הורה 1
הורה 1
אם
אב
טלפון הורה 1
שם הורה 2
הורה 2
אב
אם
טלפון הורה 2
Back
Next
Save
האם המתרפא/ה בריא/ה בדרך כלל?
כן
קיימת מחלה או רקע רפואי
אנא פרטו בריאות כללית:
האם קיימת למתרפא/ה אלרגיה כלשהי (תרופות/חומרים/מתכות/לטקס)?
כן
לא
אנא פרטו אלרגיות:
האם המתרפא/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
כן
לא
אנא פרטו תרופות:
האם המתרפא/ה אושפז/ה או עבר/ה ניתוח?
כן
לא
אנא פרטו אשפוזים:
האם המתרפא/ה עבר/ה טיפול אורתודונטי בעבר?
כן
לא
אנא פרטו טיפולים אורתודונטיים:
האם היתה חבלה באזור הפנים או השיניים?
כן
לא
אנא פרטו חבלות:
האם ישנה היסטוריה משפחתית משמעותית של בעיות שיניים (כגון בעיות חניכיים / לסתות / חסר שיניים / שיניים כלואות)?
כן
לא
אנא פרטו היסטוריה משפחתית:
האם המתרפא/ה עובר/ת או עבר/ה טיפול אצל קלינאי/ת תקשורת?
כן
לא
אנא פרטו טיפולי קלינאי/ת תקשורת(באיזה גיל הסתיים הטיפול/האם עדיין בטיפול פעיל):
האם יש קושי בנשימה מהאף/האם נבדק/ה אצל רופא/ת אף-אוזן-גרון?
כן
לא
אנא פרטו קושי בנשימה והאם נבדק אצל רופא/ת אף-אוזן-גרון:
האם יש כאבים באזור מפרקי הלסת?
כן
לא
אנא פרטו כאבים בפרקי הלסת:
האם המטופ/ל מנגן/ת בכלי נשיפה?
כן
לא
אנא פרטו כלי נשיפה - סוג וכמה שעות שבועיות:
Back
Next
Save
האם המתרפא/ה סובל/ת כעת או סבל/ה בעבר מאחת הבעיות הבאות?
דלקת פרקים
אסטמה
קדחת השחת/אלרגיה עונתית
צהבת
סכרת
מחלת כבד
מחלת כליות
מחלת עצם
מחלת הנפילה/אפילפסיה
בעיות דם
בעיות מערכת החיסון
בעיות לב
בעיות נוירולוגיות
עקמת של הגב
מום מולד
הפסקות נשימה בשינה
בעיו אדנואידים/שקדים
בעיה הורמונלית
בעיית גדילה
ממאירויות
בעיה אחרת
במידה וסימנת כן על אחת השאלות, נא לפרט (בעיה וגיל):
Back
Next
Save
האם למתרפא/ה יש רופא/ת שיניים קבוע/ה?
כן
לא
מה שם רופא/ת השיניים?
האם חלה גדילה מואצת לאחרונה?
כן
לא
האם המתרפאה קיבלה מחזור?
לא
כן
באיזה גיל הופיע מחזור ראשון?
האם קיים כעת, או היה קיים עד לאחרונה, אחד מההרגלים הבאים?
אין הרגל
כסיסת ציפורניים
מציצת אצבע
החזקת חפץ זר אחר (עט, שרוך וכו')
הרגל אחר
Back
Next
Save
אני מבין/ה את חשיבות המילוי המלא והנכון של הרקע הרפואי ומתחייב/ת לעדכן את ד"ר ברזון בכל שינוי במצב הבריאותי
שם ממלא השאלון
*
קרבה למתרפא/ה
אם
אב
אחר
חתימה
*
Save
סיים ושלח
Should be Empty: