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Herzlich Willkommen!
Schön, dass Sie sich für meine computernavigierte Endoskopie interessieren. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen, damit wir uns optimal auf das Vorgespräch mit Ihnen vorbereiten können.
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1
Wie ist Ihr Name?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
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2
Wie ist Ihre E-Mail-Adresse?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
An diese Adresse senden wir Ihnen weitere Infos und Ihre Terminbestätigung - stellen Sie also sicher, dass es Ihre beste Adresse ist!
beispiel@beispiel.de
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3
Wie lautet Ihre Telefonnummer?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Landesvorwahl
Vorwahl
Telefonnummer
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4
Alter
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie Ihr Alter an
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5
Wurde bei Ihnen Krankengymnastik oder Physiotherapie durchgeführt?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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6
Wurde bei Ihnen eine Schmerztherapie per Injektionen durchgeführt?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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7
Gibt es ein aktuelles MRT mit Befund?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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8
Was erhoffen Sie sich von dem Vorgespräch mit mir?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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9
Ich bin damit einverstanden, weiterhin von der Praxis Dr. Markus Oszwald kontaktiert zu werden. Ich stimme den Datenschutzbestimmungen zu und mir ist bewusst, dass ich diese Zustimmung jederzeit per Mail widerrufen kann.
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
https://markusoszwald.de/datenschutz
Ja, ich bin einverstanden.
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10
utm_source
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11
utm_campaign
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12
utm_content
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