Adverse Childhood Experiences Questionnaire (ACE-Q) - Adult

Muitos passam por experiências estressantes que afetam sua saúde e bem estar. Os resultados desse questionário irão ajudar o médico a avaliar a sua saúde e determinará orientações futuras. Por favor, leia as informações abaixo e escreva na caixa em branco o número de afirmações que se aplica a você. Escreva o número total na caixa em branco.

Por favor, não indique ou marque quais declarações aplicam a você. 

Seção 1. Desde o nascimento até os 18 anos…

• Seus pais ou responsáveis se separaram ou divorciaram?
• Você morou em uma casa onde algum de seus membros serviram tempo de prisão?
• Você morou em uma casa onde algum de seus membros esteve mentalmente instável, depressivo ou que tentou suicidio?
• Você viu ou ouviu algum membro de sua família machucar ou ameaçar machucar uns aos outros?
• Algum membro de sua casa xingou, insultou, humilhou, ou rebaxou você de uma forma que tenha o assustado ou agiu de uma forma que tenha gerado medo de que esta pessoa possa o agredir físicamente?
• Alguém já tocou suas partes intimas de ou pediu para que você o/a tocasse de forma sexual?
• Você já ficou sem lugar para morar, sem comida, sem roupas ou sem alguém que o proteger mais de uma vez?
• Alguém já lhe bateu, empurrou ou segurou com agressividade ou alguém já jogou alguma coisa em você? Você já foi machucado(a) por alguém que tenha provocado cicatrizes?
• Você já morou com alguém com problemas de abuso de drogas ou bebidas alcólicas?
• Você se sente desamparado, mau amado ou desprotegido?

Seção 2. Desde o nascimento até os 18 anos…

• Você experimentou ou testemunhou alguma violência enquanto viajava para os Estados Unidos?
• Você morou com pais, responsáveis ou familiares que faleceram?
• Você temeu que algum membro de sua família fosse deportado ou separado dos demais membros devido a deportação?
• Você ou qualquer membro da família teve qualquer condição médica sobre risco de vida?
• Você foi vítima de bullying ou testemunhou violência na vizinhança, em casa, na escola, no seu bairro ou em seu país de origem?
• Você já sofreu maus-tratos devido a raça, orientação sexual, nacionalidade, deficiência, religião, ou status imigratório?