カウンセリングシート_メディカルヘッドスパ

1
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該当なし
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Sudan
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Vanuatu
Vatican City
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
国名
6
ご住所を入力して下さい* This field is required.
0/300
7
携帯番号を入力して下さい* This field is required.
8
携帯番号を入力して下さい
有効な電話番号を入力してください。
9
メールアドレスを入力して下さい。本問診票の控えをお送りいたします。* This field is required.
example@example.com
10
当サロンを何で知りましたか
HP
Instagram
雑誌
知人紹介
その他
11
その他（当サロンを何で知りましたか）
12
ご紹介者様
13
頭皮で気になる悩みを選択して下さい。
凝り
疲労
抜け毛
かゆみがある
炎症がある
たるみ（リフトアップ）
14
髪の毛で気になる悩みを選択して下さい。
抜け毛
ダメージ
ツヤを感じない
ハリ、コシが不足している
ボリューム不足
ボリュームが出過ぎる
白髪
15
ご両親の頭皮・髪の毛の傾向についてお答え下さい。
0/255
16
体調で気になる個所を選択して下さい。
冷え
むくみ
頭痛
肩こり
腰痛
不眠
アレルギー
アトピー
生理不順
更年期
ストレス
疲労
17
ご自身で頭皮ケアを取り入れていることはございますか。
有る
無し
18
頭皮ケアの詳細をご記入下さい。
0/255
19
普段の生活で食生活や健康に気をつけていることを選択して下さい。
食生活
運動
サプリメント
睡眠
スパやサロンに通う
鍼灸
整体
ヨガ
その他
20
その他（食生活や健康に気をつけていること）
21
普段使用しているシャンプーなどの志向を選択して下さい。
ノンシリコン系
ナチュラル系
スカルプ（育毛）系
サロン専売品
22
ヘッドスパサロンに行く頻度を選択して下さい。
初めて
数ヶ月に１回程度
月に１回程度
週に１回程度
その他
23
その他（ヘッドスパサロンに行く頻度）
24
過去に医療機関で頭皮治療を受診されたことはありますか？
はい
いいえ
25
本日のご要望
0/400
26
ご興味のある項目を選択して下さい。
医療育毛
カイロプラティック
美肌治療
栄養療法
点滴療法
27
必要に応じてドクターの診察を希望されますか？
はい
いいえ
28
過去に大きな病気やけがをされた経験はございますか？
はい
いいえ
29
現在医療機関で治療をうけていますか？
はい
いいえ
30
ステロイド剤を使用していますか？
はい
いいえ
31
お客様の体質・体調に合わせてメニューをご案内いたします。体調に変化が現れた場合は速やかに申し出ることを了承します。ご署名をお願いいたします。
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