DOSSIER PRE ENREGISTREMENT

DOSSIER PRE ENREGISTREMENT
Nom*

PréfixePrénomNom de famille
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Email*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Si le patient, n'est pas l'assuré, renseigner :

PrénomNom de famille
MoisJourAnnée
Date de naissance
FranceMonacoPrivé / AutreAccident du travail (Monaco : tampon assurance obligatoire / France : Triptyque obligatoire)
Si vous êtes assuré(e) en France, indiquer votre numéro de sécurité sociale
Si vous êtes assuré(e) à Monaco, indiquer :
N° Assuré
N° FSE
Couleur de carte
Insérer votre ordonnance*

Cancelof
Si vous passez une IRM/Scanner et avez plus de 65 ans, insérer vos résultats de test de créatinine

Cancelof
Si vous passez une IRM Mammaire ou pelvienne et avez entre 16 et 50 ans, insérer vos résultats de test β-HCG

Cancelof
Si vous passez une IRM ou un Scanner, remplissez également le formulaire correspondant depuis notre site.

Si votre examen est en téléradiologie, remplissez le consentement depuis notre site.

Si l'examen concerne un enfant mineur, remplissez l'autorisation parentale depuis notre site.
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