Formulir Pendaftaran Kursus Mengemudi
Harap mengisi formulir sesuai dengan data diri anda
DATA PESERTA
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
-
Day
-
Month
Year
Penulisan : tanggal-bulan-tahun, Contoh : 14-08-2003
Jenis Kelamin
*
Please Select
Perempuan
Laki-laki
Agama
*
Please Select
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Lainnya
NIK
Nomor Induk KTP
NISN
Nomor Induk Sekolah Nasional
ALAMAT RUMAH
*
Dusun/Lingkungan/Jalan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Email
Contoh : hasanbashry@gmail.com
No.Hp/Wa
*
Pendidikan Terakhir
*
Please Select
SD/MI
SMP/MTs
SMA/SMK/MA
D3
S1
S2
S3
Paket C
Lainnya
Asal Sekolah/Perguruan Tinggi
DATA ORANG TUA
Nama Ibu
*
No. Hp/Wa Ibu
Nama Ayah
*
No. Hp/Wa Ayah
PROGRAM KURSUS
Program Kursus
*
Mobil Ayla (Manual)
Mobil Avanza (Manual)
Mobil Agya (Matic)
Layanan
*
Private
Jam Kursus
*
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
13:00 - 15:00
15:00 - 17:00
Sumber Informasi
Brosur
Sosialisasi di Sekolah
Alumni
Teman/Keluarga
Instagram
Facebook
Whatsapp
Website
Google
Iklan Radio
Other
METODE PEMBAYARAN
Metode Pembayaran
Tunai ke Kantor PBIP
Transfer via Bank BRI No. Rek. 2159-01-004441-50-8 (NURIDAH)
Transfer via Bank BSI No. Rek. 7045319177 (ABDULLAH QQ PRIMA KOMPUTER)
Transfer via Bank BNI No. Rek. 0585072263 (NURIDAH)
Catatan Khusus (Jika Ada)
Catatan berisi tentang permintaan Jadwal Belajar
Tanda Tangan
DAFTAR SEKARANG
Should be Empty: