Formulir Pendaftaran Kursus Bahasa Inggris
Harap mengisi formulir sesuai dengan data diri anda
DATA PESERTA
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
-
Month
-
Day
Year
Penulisan : bulan-tanggal-tahun, Contoh : 08-14-2003
Jenis Kelamin
*
Please Select
Perempuan
Laki-laki
Agama
*
Please Select
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Lainnya
NIK
Nomor Induk KTP
NISN
Nomor Induk Sekolah Nasional
ALAMAT RUMAH
*
Dusun/Lingkungan/Jalan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Email
Contoh : hasanbashry@gmail.com
No.Hp/Wa
*
Pendidikan Terakhir
*
Please Select
SD/MI
SMP/MTs
SMA/SMK/MA
D3
S1
S2
S3
Paket C
Lainnya
Asal Sekolah/Perguruan Tinggi
DATA ORANG TUA
Nama Ibu
*
No. Hp/Wa Ibu
Nama Ayah
*
No. Hp/Wa Ayah
PROGRAM KURSUS
Program Kursus
*
Primary I
Primary II
Primary III
Elementary I
Elementary II
Layanan
*
Kelas Reguler (Min 5 Peserta)
Private
Hari Kursus
Senin, Rabu, Jumat (Reguler)
Selasa, Kamis, Sabtu (Reguler)
Setiap Hari (Private)
Jam Kursus
*
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
14:00 - 15:45
15:50 - 17:30
Sumber Informasi
Brosur
Sosialisasi di Sekolah
Alumni
Teman/Keluarga
Instagram
Facebook
Whatsapp
Website
Google
Iklan Radio
Other
METODE PEMBAYARAN
Metode Pembayaran
Tunai ke Kantor PBIP
Transfer via Bank BRI No. Rek. 2159-01-004441-50-8 (NURIDAH)
Transfer via Bank BSI No. Rek. 7045319177 (ABDULLAH QQ PRIMA KOMPUTER)
Transfer via Bank BNI No. Rek. 0585072263 (NURIDAH)
Tanda Tangan
DAFTAR SEKARANG
Should be Empty: