Intake-formulier voedingsadvies

Van harte welkom!

Je hebt binnenkort met mij het intakegesprek. Daarom wil ik graag wat meer weten over de (medische) achtergrond van je huisdier. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan. Vergeet niet dat ik steeds op een holistische manier naar je huisdier zal kijken. Daarom zullen er vragen bij staan die op het eerste zicht weinig met voeding te maken hebben, maar toch belangrijk zijn om het volledige plaatje te kunnen 'zien'. Vul het formulier naar waarheid en eerlijk in. Hier wordt niet geoordeeld of afgebroken. Jij bent hier om je te laten helpen door mij en ik zal dit ook met alle liefde doen! Pootjes, Pia.
Gegevens eigenaar
Naam*

VoornaamAchternaam
Datum van vandaag*

DagMaandJaar
Datum
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres*

Straat en Huisnummer

Plaats

Postcode
Telefoonnummer*
Format: (000) 000-0000.
Hoe ben je bij mij terecht gekomen?*
Op welke vraag wil je graag antwoord?*
Wie is je dierenarts? *
Heeft je dierenarts al een diagnose gesteld? Wat is deze diagnose? *
Gegevens huisdier
Naam van je huisdier*
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
MannelijkMannelijk sterielVrouwelijkVrouwelijk steriel
Diersoort*
Ras*
Wat is het huidige gewicht van je huisdier?*
Couch patato (lui, slaapt veel, beweegt weinig)Beweegt (wandelen, spelen) 1-2 uur per dagBeweegt (wandelen, spelen) meer dan 3 uur per dagSport- of werk dier (hoog niveau van beweging per dag)
Welke score geef je je huisdier op onderstaande schaal van 1 - 5 ? *
Erkende fokkerBroodfokkerParticulier (toevallig nestje)AsielBuitenland via organisatieAnders
ZwartWitAndere
JaNee
Heeft je huisdier momenteel andere ziekten/ aandoeningen/ allergie?*
Beschrijf het medische verleden van je huisdier. (denk aan operaties, medicaties, allergieën...)*
JaNee
Ja (stuur deze door naar info@pupia.be)Nee
Is je huisdier momenteel bij een (andere) professional in behandeling? Indien ja, bij wie en waarvoor?*
JaNee
Geef hieronder de NAAM en DOSIS van de medicatie en/of suppletie:*
HondKatCombinatie van bovenstaandeNee
Welk merk en soort voeding voer je op dit moment?*
Waarom geef je deze voeding? (voorgeschreven door dierenarts, eigen keuze, omwille van allergie,....)*
Rauwe voeding gevenKoken voor mijn huisdierBrok gevenAnders, nl:
Wat is je maandelijks budget om voeding aan te kopen voor je huisdier?*
JaNee
Heb je momenteel iets van KVV/BARF of rauw vlees in huis dat je kan gebruiken in het menu dat ik ga opmaken (bv: kippendijen, rundstong, vis...)?*
OnlineWinkelMaakt niet uit
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
Waarmee zijn de voedingsproblemen gerelateerd?*
Wanneer zijn de klachten begonnen?*
Heeft je huisdier hier al een behandeling voor gehad? Hoe ging dat? Hoe was het resultaat?*
JaNee
Wat zijn deze problemen?*
Hoevaak geef je een pipet (tegen teken/vlooien/...)?*
NeeJa
Hoe lang is je huisdier alleen per dag?*
NeeJa
Hoe ga je om met 'negatief' gedrag bij je huisdier? *
Doen jullie activiteiten in de vrije tijd met je huisdier? Zoja, welke? Wanneer? Hoe vaak?*
Hoe sta je tov 'dominantie van eigenaar naar huisdier' en 'dominantie tussen dieren'?*
Hoe sta je tov koolhydraten (oa. tarwe) in de voeding?*
Welke voedingen heb je al geprobeerd? Neem je tijd en vul gedetailleerd in aub.*
Wanneer krijgt je huisdier eten?*
Hoeveel (gr) krijgt je huisdier per dag?*
JaNee
KieskeurigAlles eter
Is er een voeding en/of smaak die je huisdier totaal NIET lust?*
Is er een voeding en/of smaak die je huisdier WEL erg graag lust?*
Heeft je huisdier al een eliminatie dieet gehad (om allergie uit te sluiten)? Zoja, wanneer, hoelang, welke en wat was het resultaat?*
Krijgt je huisdier snacks door de dag? Indien ja, welke (merk en soort) en hoeveel?*
JaNee
Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Type 6Type 7
Welke kleur heeft de ontlasting? Geef een nummer in adhv onderstaande afbeelding. *
NeeJaSoms
Geeft je huisdier vaak over? Hoe ziet dit er dan uit (gal, schuim, onverteerd voedsel, bloed...)?*

Ja/neeHoe ziet het er uit?
Drinkt je huisdier veel, af en toe of amper?*
Wit met amper tandplakBruin/gelig met tandplakVeel tandplak en rood/donker rood tandvleesVeel tandplak, tandsteen aanwezig en donker rood - paars tandvlees
Stinkt de adem van je huisdier?*
Hoe vaak beweegt jouw huisdier per dag? (hou rekening met wandelen, spelen, sporten...)*
Omschrijf het karakter van je huisdier.*
NeeJa
NeeJa
Nee, wij titerenNee, nooitJa, elk jaar en driejaarlijks tegen hondsdolheidAnders, nl:
Nee, enkel wanneer er wormen zijnNee, nooitJa, elke drie maandenJa, 1-2x per jaarAnders, nl:
NeeJa
NeeJa
NeeJa
Heeft je huisdier een aandoening aan de huid/vacht?*
Schoon, roze kleur, geen tot weinig oorsmeer, geen problemenVeel bruin/zwart/geel oorsmeerRegelmatig oorontstekingenRegelmatig schimmel/gist infectieAndere
Schoon, glanzende oogbollen, geen/amper oogprutWaterige ogen en bij lichte vacht rode traanstrepenGroene oogprutKorsten rond ogenAndere
Normaal, proper, glanzend, vochtigVochtig, met neusloopDroog, met korsten op de neusvlakte vanbuitenDroog, met opgedroogd snot in de neusholteAndere
NeeJa
Wil je zelf nog iets kwijt dat van belang kan zijn?*

Kies je Aanbod*

Beestige week - Preventief advies

Deed jij mee aan de workshop 'voeding voor katten' tijdens de beestige week? Dan mag je dit advies kiezen met wel 25% korting!!!

€100.00 Quantity

Recept op aanvraag (standalone)

Kies deze optie indien je één dag- of weekrecept wil voor je hond of kat. Bij deze optie zit GEEN voedingsadvies. Recepten zijn steeds door mij ontwikkeld en altijd aangepast aan het dier in kwestie.

€105.00

Aanbod 1

Een gezond dier preventief ondersteunen of huidige voeding updaten naar een gezonde voeding. Duur traject: max. 4 weken.

€125.00 Quantity

Aanbod 2

Bij angst- en stressproblematiek. Bachbloesemmix op maat inbegrepen. Duur traject: 3 maanden

€250.00 Quantity

Aanbod 3

Gewicht bijkomen of verliezen. Duur traject: 6 maanden

€350.00 Quantity

Aanbod Katviseur

Voedingsadvies in samenwerking met gedragstherapeut Benjamin Jacobs. Wanneer je klant bent voor gedragsproblematiek bij De Katviseur (www.dekatviseur.be) en bent doorverwezen door hem kan je aan deze prijs een voedingsadvies bestellen ongeacht de voedingsproblematiek. Duur traject: afhankelijk van de problematiek.

€125.00 Quantity

Totaal

€0.00

Volledige Naam
Creditcard Nummer
Expiration Date	Beveiligingscode

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Should be Empty:

Van harte welkom!

Gegevens eigenaar

Gegevens huisdier

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail