Intake-formulier voedingsadvies

Van harte welkom!

Je hebt binnenkort met mij het intakegesprek. Daarom wil ik graag wat meer weten over de (medische) achtergrond van je huisdier. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan. Vergeet niet dat ik steeds op een holistische manier naar je huisdier zal kijken. Daarom zullen er vragen bij staan die op het eerste zicht weinig met voeding te maken hebben, maar toch belangrijk zijn om het volledige plaatje te kunnen 'zien'. Vul het formulier naar waarheid en eerlijk in. Hier wordt niet geoordeeld of afgebroken. Jij bent hier om je te laten helpen door mij en ik zal dit ook met alle liefde doen! Pootjes, Pia.
Gegevens eigenaar
Naam*

VoornaamAchternaam
Datum van vandaag*

DagMaandJaar
Datum
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres*

Straat en Huisnummer

Plaats

Postcode
Telefoonnummer*
Hoe ben je bij mij terecht gekomen?*
Op welke vraag wil je graag antwoord?*
Wie is je dierenarts? *
Heeft je dierenarts al een diagnose gesteld? Wat is deze diagnose? *
Gegevens huisdier
Naam van je huisdier*
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Geslacht*

MannelijkMannelijk sterielVrouwelijkVrouwelijk steriel
Diersoort*
Ras*
Wat is het huidige gewicht van je huisdier?*
Wat omschrijft jouw huisdier het best?*

Couch patato (lui, slaapt veel, beweegt weinig)Beweegt (wandelen, spelen) 1-2 uur per dagBeweegt (wandelen, spelen) meer dan 3 uur per dagSport- of werk dier (hoog niveau van beweging per dag)
Welke score geef je je huisdier op onderstaande schaal van 1 - 5 ? *
Waar komt je huisdier vandaan?*

Erkende fokkerBroodfokkerParticulier (toevallig nestje)AsielBuitenland via organisatieAnders
Wat is de vachtkleur van je huisdier?*

ZwartWitAndere
Is je teefje/kattin momenteel drachtig of geeft ze melk?*

JaNee
Heeft je huisdier momenteel andere ziekten/ aandoeningen/ allergie?*
Beschrijf het medische verleden van je huisdier. (denk aan operaties, medicaties, allergieën...)*
Staat je dierenarts open voor andere voeding dan brokken?*

JaNee
Heb je recente (afgelopen maand) bloedverslagen van je huisdier? Indien ja, gelieve deze door te mailen naar info@pupia.be.*

Ja (stuur deze door naar info@pupia.be)Nee
Is je huisdier momenteel bij een (andere) professional in behandeling? Indien ja, bij wie en waarvoor?*
Neemt je huisdier momenteel medicatie op supplementen?*

JaNee
Geef hieronder de NAAM en DOSIS van de medicatie en/of suppletie:*
Zijn er nog andere dieren in huis die dezelfde klachten hebben?*

HondKatCombinatie van bovenstaandeNee
Welk merk en soort voeding voer je op dit moment?*
Waarom geef je deze voeding? (voorgeschreven door dierenarts, eigen keuze, omwille van allergie,....)*
Waar gaat je voer voorkeur naar uit?*

Rauwe voeding gevenKoken voor mijn huisdierBrok gevenAnders, nl:
Wat is je maandelijks budget om voeding aan te kopen voor je huisdier?*
Sta je open voor het geven van rauwe voeding en deze eventueel in te vriezen?*

JaNee
Heb je momenteel iets van KVV/BARF of rauw vlees in huis dat je kan gebruiken in het menu dat ik ga opmaken (bv: kippendijen, rundstong, vis...)?*
Wil je de voeding graag online aankopen of in de winkel?*

OnlineWinkelMaakt niet uit
Sta je open om eventueel mee te koken voor je huisdier?*

JaNee
Sta je open om aanvullende toppings te gebruiken bij de voeding ( toppings = zaden, vis, groenten, fruit...)?*

JaNee
Sta je open om (dagelijks) supplementen aan te kopen en toe te voegen aan de voeding?*

JaNee
Sta je open om aanvullende kruiden aan te komen en te gebruiken bij de voeding?*

JaNee
Waarmee zijn de voedingsproblemen gerelateerd?*
Wanneer zijn de klachten begonnen?*
Heeft je huisdier hier al een behandeling voor gehad? Hoe ging dat? Hoe was het resultaat?*
Ervaar je problemen ivm gedrag bij je huisdier?*

JaNee
Wat zijn deze problemen?*
Hoevaak geef je een pipet (tegen teken/vlooien/...)?*
Is er veel stress, chaos en/of drukte in jullie huishouden?*

NeeJa
Hoe lang is je huisdier alleen per dag?*
Heeft je huisdier een rustige plek om te eten waar hij/zij met rust gelaten wordt?*

NeeJa
Hoe ga je om met 'negatief' gedrag bij je huisdier? *
Doen jullie activiteiten in de vrije tijd met je huisdier? Zoja, welke? Wanneer? Hoe vaak?*
Hoe sta je tov 'dominantie van eigenaar naar huisdier' en 'dominantie tussen dieren'?*
Hoe sta je tov koolhydraten (oa. tarwe) in de voeding?*
Welke voedingen heb je al geprobeerd? Neem je tijd en vul gedetailleerd in aub.*
Wanneer krijgt je huisdier eten?*
Hoeveel (gr) krijgt je huisdier per dag?*
Heeft je huisdier een goede eetlust?*

JaNee
Is je huisdier eerder kieskeurig of lust hij/zij alles?*

KieskeurigAlles eter
Is er een voeding en/of smaak die je huisdier totaal NIET lust?*
Is er een voeding en/of smaak die je huisdier WEL erg graag lust?*
Heeft je huisdier al een eliminatie dieet gehad (om allergie uit te sluiten)? Zoja, wanneer, hoelang, welke en wat was het resultaat?*
Krijgt je huisdier snacks door de dag? Indien ja, welke (merk en soort) en hoeveel?*
Heeft je huisdier regelmatige en dagelijkse stoelgang?*

JaNee
Hoe beschrijf je aan de hand van onderstaande afbeelding de ontlasting van je huisdier?*

Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Type 6Type 7
Welke kleur heeft de ontlasting? Geef een nummer in adhv onderstaande afbeelding. *
Zit er slijm bij de stoelgang?*

NeeJaSoms
Geeft je huisdier vaak over? Hoe ziet dit er dan uit (gal, schuim, onverteerd voedsel, bloed...)?*

Ja/neeHoe ziet het er uit?
Drinkt je huisdier veel, af en toe of amper?*
Hoe zijn de tanden van je huisdier?*

Wit met amper tandplakBruin/gelig met tandplakVeel tandplak en rood/donker rood tandvleesVeel tandplak, tandsteen aanwezig en donker rood - paars tandvlees
Stinkt de adem van je huisdier?*
Hoe vaak beweegt jouw huisdier per dag? (hou rekening met wandelen, spelen, sporten...)*
Omschrijf het karakter van je huisdier.*
Eet je dier veel van de grond op?*

NeeJa
Is je huisdier regelmatig ziek (meermaals per jaar)?*

NeeJa
Wordt je huisdier jaarlijks gevaccineerd?*

Nee, wij titerenNee, nooitJa, elk jaar en driejaarlijks tegen hondsdolheidAnders, nl:
Krijgt je huisdier regelmatig ontworming?*

Nee, enkel wanneer er wormen zijnNee, nooitJa, elke drie maandenJa, 1-2x per jaarAnders, nl:
Schrokt (= snel eten) je huisdier?*

NeeJa
Heeft je huisdier schilfers in de vacht?*

NeeJa
Heeft je huisdier een vette huid?*

NeeJa
Heeft je huisdier een aandoening aan de huid/vacht?*
Hoe zijn de oren van je huisdier?*

Schoon, roze kleur, geen tot weinig oorsmeer, geen problemenVeel bruin/zwart/geel oorsmeerRegelmatig oorontstekingenRegelmatig schimmel/gist infectieAndere
Hoe zijn de ogen van je huisdier?*

Schoon, glanzende oogbollen, geen/amper oogprutWaterige ogen en bij lichte vacht rode traanstrepenGroene oogprutKorsten rond ogenAndere
Hoe is de neus van je huisdier?*

Normaal, proper, glanzend, vochtigVochtig, met neusloopDroog, met korsten op de neusvlakte vanbuitenDroog, met opgedroogd snot in de neusholteAndere
Schuurt je huisdier regelmatig/soms met zijn achterste over de grond?*

NeeJa
Wil je zelf nog iets kwijt dat van belang kan zijn?*

Kies je Aanbod*

Beestige week - Preventief advies Product Image

Beestige week - Preventief adviesDeed jij mee aan de workshop 'voeding voor katten' tijdens de beestige week? Dan mag je dit advies kiezen met wel 25% korting!!!

€100.00 Quantity

Recept op aanvraag (standalone) Product Image

Recept op aanvraag (standalone)Kies deze optie indien je één dag- of weekrecept wil voor je hond of kat. Bij deze optie zit GEEN voedingsadvies. Recepten zijn steeds door mij ontwikkeld en altijd aangepast aan het dier in kwestie.

€105.00

Aanbod 1Een gezond dier preventief ondersteunen of huidige voeding updaten naar een gezonde voeding. Duur traject: max. 4 weken.

€125.00 Quantity

Aanbod 2Bij angst- en stressproblematiek. Bachbloesemmix op maat inbegrepen. Duur traject: 3 maanden

€250.00 Quantity

Aanbod 3Gewicht bijkomen of verliezen. Duur traject: 6 maanden

€350.00 Quantity

Aanbod KatviseurVoedingsadvies in samenwerking met gedragstherapeut Benjamin Jacobs. Wanneer je klant bent voor gedragsproblematiek bij De Katviseur (www.dekatviseur.be) en bent doorverwezen door hem kan je aan deze prijs een voedingsadvies bestellen ongeacht de voedingsproblematiek. Duur traject: afhankelijk van de problematiek.

€125.00 Quantity

Totaal

€0.00

Volledige Naam
Creditcard Nummer
Expiration Date	Beveiligingscode

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Should be Empty:

Van harte welkom!

Gegevens eigenaar

Gegevens huisdier

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail