Language
Nederlands
English (UK)
Van harte welkom!
Je hebt binnenkort met mij het intakegesprek. Daarom wil ik graag wat meer weten over de (medische) achtergrond van je huisdier. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan. Vergeet niet dat ik steeds op een holistische manier naar je huisdier zal kijken. Daarom zullen er vragen bij staan die op het eerste zicht weinig met voeding te maken hebben, maar toch belangrijk zijn om het volledige plaatje te kunnen 'zien'. Vul het formulier naar waarheid en eerlijk in. Hier wordt niet geoordeeld of afgebroken. Jij bent hier om je te laten helpen door mij en ik zal dit ook met alle liefde doen! Pootjes, Pia.
Gegevens eigenaar
Datum van vandaag
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Hoe ben je bij mij terecht gekomen?
*
Voor welke problematiek wil je een advies bij Pupia?
*
Wat is je doel met het voedingsadvies?
*
Op welke vragen wil je graag antwoord?
*
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres
*
Straat en Huisnummer
Plaats
Postcode
Telefoonnummer
*
Wie is je dierenarts?
*
Heeft je dierenarts al een diagnose gesteld? Wat is deze diagnose?
*
Neemt je huisdier momenteel supplementen of medicatie? Indien ja > welke (merk en soort) en waarom?
*
Staat je dierenarts open voor andere voeding dan brokken?
*
Ja
Nee
Staat je dierenarts open om samen te werken met mij?
*
Ja
Nee
Heb je recente (afgelopen maand) bloedverslagen van je huisdier? Indien ja, gelieve deze door te mailen naar info@pupia.be.
*
Ja (stuur deze door naar info@pupia.be)
Nee
Is je huisdier momenteel bij een (andere) professional in behandeling? Indien ja, bij wie en waarvoor?
*
Zijn er nog andere dieren in huis, zoja, welke soort?
*
Hond
Kat
Combinatie van bovenstaande
Nee
Zijn er andere dieren thuis die dezelfde klachten hebben?
*
Ja
Nee
Waar gaat je voer voorkeur naar uit?
*
Rauwe voeding geven
Koken voor mijn huisdier
Brok geven
Anders, nl:
Wat is je maandelijks budget om voeding aan te kopen voor je huisdier?
*
Sta je open voor het geven van rauwe voeding?
*
Ja
Nee
Ben je bereid om voeding in te vriezen?
*
Ja
Nee
Beschik je over voldoende (lege) diepvries ruimte?
*
Ja
Nee
Heb je momenteel iets van KVV of vlees in huis dat je kan gebruiken in het menu dat ik ga opmaken?
*
Wil je de voeding graag online aankopen of in de supermarkt?
*
Online
Supermarkt
Sta je open om eventueel mee te koken voor je huisdier?
*
Ja
Nee
Sta je open om aanvullende toppings te gebruiken bij de voeding ( toppings = zaden, vis, groenten, fruit...)?
*
Ja
Nee
Sta je open om (dagelijks) supplementen toe te voegen aan de voeding en deze aan te kopen?
*
Ja
Nee
Sta je open om aanvullende kruiden te gebruiken bij de voeding?
*
Ja
Nee
Ervaar je problemen met je huisdier's gezondheid?
*
Nee
Ja
Wat zijn die problemen?
*
Waarmee zijn de voedingproblemen gerelateerd?
*
Selecteer
Spijsvertering
Artrose
Nieren
Gedrag
Andere
Wanneer zijn de klachten begonnen?
*
Heeft je huisdier hier al een behandeling voor gehad? Hoe ging dat? Hoe was het resultaat?
*
Ervaar je problemen ivm gedrag bij je huisdier?
*
Ja
Nee
Wat zijn deze problemen?
*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
*
Heeft je huisdier voor dit probleem al een behandeling/ traject voor gehad? Bij wie? Hoe ging dit? Hoe was het resultaat?
*
Is er veel stress, chaos en/of drukte in jullie huishouden?
*
Nee
Ja
Hoe lang is je huisdier alleen per dag?
*
Heeft je huisdier een rustige plek om te eten waar hij/zij met rust gelaten wordt?
*
Nee
Ja
Hoe ga je om met 'negatief' gedrag bij je huisdier?
*
Doen jullie activiteiten in de vrije tijd met je huisdier? Zoja, welke? Wanneer? Hoe vaak?
*
Hoe sta je tov 'dominantie' bij dieren?
*
Hoe sta je tov koolhydraten in de voeding?
*
Welk merk en soort voeding voer je op dit moment?
*
Welke voedingen heb je al geprobeerd? Neem je tijd en vul gedetailleerd in aub.
*
Wanneer krijgt je huisdier eten?
*
Hoeveel (gr) krijgt je huisdier per dag?
*
Heeft je huisdier een goede eetlust?
*
Ja
Nee
Is je huisdier eerder kieskeurig of lust hij/zij alles?
*
Kieskeurig
Alles eter
Is er een voeding en/of smaak die je huisdier totaal NIET lust?
*
Is er een voeding en/of smaak die je huisdier WEL erg graag lust?
*
Heeft je huisdier al een eliminatie dieet gehad (om allergie uit te sluiten)? Zoja, wanneer, hoelang, welke en wat was het resultaat?
*
Krijgt je huisdier snacks door de dag? Indien ja, welke (merk en soort) en hoeveel?
*
Heeft je huisdier regelmatige en dagelijkse stoelgang?
*
Ja
Nee
Hoe beschrijf je aan de hand van onderstaande afbeelding de ontlasting van je huisdier?
*
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
Type 6
Type 7
Welke kleur heeft de ontlasting? Geef een nummer in adhv onderstaande afbeelding.
*
Zit er slijm bij de stoelgang?
*
Nee
Ja
Soms
Geeft je huisdier vaak over? Hoe ziet dit er dan uit (gal, schuim, onverteerd voedsel, bloed...)?
*
Ja/nee
Hoe ziet het er uit?
Drinkt je huisdier veel, af en toe of amper?
*
Hoe zijn de tanden van je huisdier?
*
Wit met amper tandplak
Bruinig met tandplak
Veel tandsteen en rood tandvlees
Stinkt de adem van je huisdier?
*
Hoe vaak beweegt jouw huisdier per dag? (hou rekening met wandelen, spelen, sporten...)
*
Gegevens huisdier
Diersoort
*
Selecteer
Hond
Kat
Ras
*
Naam van je huisdier
*
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Geslacht
*
Mannelijk
Mannelijk steriel
Vrouwelijk
Vrouwelijk steriel
Wat is het huidige gewicht van je huisdier?
*
Wat omschrijft jouw huisdier het best?
*
Couch patato (lui, slaapt veel, beweegt weinig)
Beweegt (wandelen, spelen) 1-2 uur per dag
Beweegt (wandelen, spelen) meer dan 3 uur per dag
Sport- of werk dier (hoog niveau van beweging per dag)
Welke score geef je je huisdier op onderstaande schaal van 1 - 5 ?
*
Waar komt je huisdier vandaan?
*
Erkende fokker
Broodfokker
Particulier (toevallig nestje)
Asiel
Buitenland via organisatie
Anders
Wat is de vachtkleur van je huisdier?
*
Zwart
Wit
Andere
Is je teefje/kattin momenteel drachtig of geeft ze melk?
*
Ja
Nee
Heeft je huisdier momenteel andere ziekten/ aandoeningen/ allergie?
*
Beschrijf het medische verleden van je huisdier. (denk aan operaties, medicaties, allergieën...)
*
Omschrijf het karakter van je huisdier.
*
Eet je dier veel van de grond op?
*
Nee
Ja
Is je huisdier regelmatig ziek (meermaals per jaar)?
*
Nee
Ja
Wordt je huisdier jaarlijks gevaccineerd?
*
Nee, wij titeren
Nee, nooit
Ja, elk jaar en driejaarlijks tegen hondsdolheid
Anders, nl:
Krijgt je huisdier regelmatig ontworming?
*
Nee, enkel wanneer er wormen zijn
Nee, nooit
Ja, elke drie maanden
Ja, 1-2x per jaar
Anders, nl:
Schrokt (= snel eten) je huisdier?
*
Nee
Ja
Heeft je huisdier schilfers in de vacht?
*
Nee
Ja
Heeft je huisdier een vette huid?
*
Nee
Ja
Heeft je huisdier een aandoening aan de huid/vacht?
*
Hoe zijn de oren van je huisdier?
*
Schoon, roze kleur, geen tot weinig oorsmeer, geen problemen
Veel bruin/zwart/geel oorsmeer
Regelmatig oorontstekingen
Regelmatig schimmel/gist infectie
Andere
Hoe zijn de ogen van je huisdier?
*
Schoon, glanzende oogbollen, geen/amper oogprut
Waterige ogen en bij lichte vacht rode traanstrepen
Groene oogprut
Korsten rond ogen
Andere
Hoe is de neus van je huisdier?
*
Normaal, proper, glanzend, vochtig
Vochtig, met neusloop
Droog, met korsten op de neusvlakte vanbuiten
Droog, met opgedroogd snot in de neusholte
Andere
Schuurt je huisdier regelmatig/soms met zijn achterste over de grond?
*
Nee
Ja
Wil je zelf nog iets kwijt dat van belang kan zijn?
*
Mijn Producten
*
prev
next
( X )
Aanbod 1
Bij gezond dier preventief ondersteunen of huidige voeding vervolledigen naar een volledige gezonde voeding.
€
125.00
Quantity
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aanbod 2
Bij angst (incl bachbloesem), stress (incl bachbloesem), drachtig of lacteren.
€
250.00
Quantity
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aanbod 3
Bij gewicht bijkomen / verliezen of artrose.
€
350.00
Quantity
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Volledige Naam
Creditcard Nummer
Expiration Date
Beveiligingscode
E-mail
Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
Oostenrijk
België
Finland
Duitsland
Nederland
Land
Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:
Germany:
€ 45,
Finland and Australia:
€ 100
E-mail
Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
Oostenrijk
Finland
Duitsland
Land
E-mail
Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
België
Land
NIET VERGETEN!!! Boek hier je Q&A intake via deze QR code of via volgende link: https://pupia.simplybook.it/v2/#book
Versturen
Should be Empty: