Bilan perte de poids

1
Tu t'appelles* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Tu es* Ce champ est obligatoire.
Une femme
Un homme
3
Ton âge* Ce champ est obligatoire.
18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
+ de 45 ans
4
Email* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
5
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
6
As-tu des enfants ?* Ce champ est obligatoire.
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas d'enfant
7
Tu mesures* Ce champ est obligatoire.
entre 1m50 et 1m60
entre 1m60 et 1m70
entre 1m70 et 1m80
8
Combien pèses-tu ?* Ce champ est obligatoire.
entre 45kg et 55kg
entre 55kg et 65kg
entre 65kg et 75kg
entre 75kg et 85kg
entre 85kg et 95kg
+ de 95kg
9
Combien de kg souhaites-tu perdre ?* Ce champ est obligatoire.
entre 1 et 3kg
entre 3 et 6 kg
entre 6 et 10 kg
entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
10
Comment as-tu pris ce poids ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possible
Grossesse
Malboufe
Arrêt du tabac
Alcool
Maladie
Je grignote
Manque d'activité physique
Stress
Autre
11
As-tu des problèmes de santé ?* Ce champ est obligatoire.
Non
Oui j'ai une pathologie particulière
Oui j'ai une pathologie particulière et je prends un traitement
J'ai un traitement chronique
J'ai une allergie, je la précise dans la case autre
Autre
12
As-tu des problèmes de digestion?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
13
As-tu le ventre gonflé?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
14
As-tu de la cellulite ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
15
Fais-tu du sport ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
16
Ton alimentation ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés !
Je cuisine mais je sais pas si je mange équilibré !
Je ne cuisine pas !
Je grignote souvent !
Je saute des repas !
Je ne mange pas du tout équilibré !
Je me prive de manger !
Je déteste les légumes !
J'ai des allergies alimentaires !
J'aime trop le McDO !
17
Ta motivation à atteindre ton objectif ?* Ce champ est obligatoire.
Je suis très motivé(e), c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement
18
Voici quelques témoignages !* Ce champ est obligatoire.Lequel te ressemble le + ?
19
Quel est ton budget mensuel tout compris ?* Ce champ est obligatoire.
80€ par mois pour un coup de pouce
100€ par mois pour un accompagnement complet de 3 mois
130€ par mois car je suis très pressée de dégommer mes kgs
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