שאלון למנטי
ADHDoTECH
שם מלא
*
שם פרטי
שם משפחה
תאריך לידה
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
תאריך
מין
זכר
נקבה
אחר
מייל
*
example@example.com
מספר פלאפון נייד
Format: (000) 000-0000.
מקום מגורים
תיאור - מיקום
קישור ללינקדין
השכלה
תיכונית
מקצועית
הנדסאית
תואר ראשון
תואר שני
אחר
באיזה תפקיד היית רוצה להשתלב?
*
לדוגמה פיתוח, בדיקות, מוצר, תמיכה, מכירות..
במידה ואתה עובד אנא ציין את תחום העיסוק/המקצוע
שם החברה
שם החברה שבה אתה עובד
האם יש לך העדפה למנטור/מנטורית?
מגדר, קושי ספציפי, אזור מגורים
Back
המשך
האם אובחנת בעבר עם ADHD?
כן
לא
אחר
באיזה גיל אובחנת?
האם אתה מטופל/ או שהומלץ לך להשתמש בטיפול תרופתי?
האם אתה מרגיש שקשיי ההפרעה פוגעת לך בתפקוד היומיומי? תוכל לתת דוגמא?
לדוגמה, דחיינות/ניהול זמן/"מעופפות"
באילו תחומים אתה מרגיש שהפרעת הקשב מהווה חוזקה? הבא דוגמא
עד כמה כל אחד מהתיאורים הבאים מתארים אותך?
Rows
כלל לא
במידה מועטה
במידה בינונית
במידה רבה
במידה רבה מאוד
אני מוסח בקלות על ידי גירויים חיצוניים
יש לי קושי עם ארגון
אני מתקשה לנהל את הזמן שלי
יש לי נטייה לדחיינות
יש לי זיכרון קצר ואני נוטה לשכוח דברים
תיאור - אני מוסח בקלות על ידי גירויים חיצוניים
תיאור - יש לי קושי עם ארגון
תיאור - אני מתקשה לנהל את הזמן שלי
תיאור - יש לי נטייה לדחיינות
תיאור - יש לי זיכרון קצר ואני נוטה לשכוח דברים
חזור
המשך
אני חש כי יש בי פוטנציאל שאינו ממומש
מעט מאוד
1
2
3
4
במידה רבה
5
1 is מעט מאוד, 5 is במידה רבה
אני מוכן להיעזר באחרים כדי להשיג את מטרותיי
מעט מאוד
1
2
3
4
במידה רבה
5
1 is מעט מאוד, 5 is במידה רבה
אני מסוגל להתמודד עם אכזבות והיעדר הצלחות וללמוד מהן
מעט מאוד
1
2
3
4
במידה רבה
5
1 is מעט מאוד, 5 is במידה רבה
זה הזמן המתאים לי להיכנס לתהליך אימון/הדרכה
מעט מאוד
1
2
3
4
במידה רבה
5
1 is מעט מאוד, 5 is במידה רבה
זה הזמן המתאים עבורי כי?
אני מוכן לסמוך על המנחה שלי
מעט מאוד
1
2
3
4
במידה רבה
5
1 is מעט מאוד, 5 is במידה רבה
אני מוכן להיות גלוי, כן וישיר עם המנחה שלי
מעט מאוד
1
2
3
4
במידה רבה
5
1 is מעט מאוד, 5 is במידה רבה
אילו יעדים אתה מקווה להשיג דרך התוכנית?
אני מבין כי הצלחת התהליך כרוכה בעבודה עצמאית, השתתפות ב-12 מפגשים והשקעה רבה מצידי
חזור
המשך
מהן הציפיות שלך מהמנטור?
איך היית מגדיר את ההצלחה של התהליך?
האם יש לך קשיים נוספים שלדעתך יכולים להוות אתגר בתהליך?
רשות - האם יש לך תופעות רגשיות/פיזיולוגיות כמו דיכאון/חרדות?
רשות - האם יש לך קשיים נוספים הקשורים ללימודים כגון דיסקלקוליה או דיסלקציה?
האם יש לך העדפה מסוימת לאופן ביצוע הפגישות?
מקוון
פרונטלי
היברידי
אחר
כיצד שמעת על התוכנית?
האם יש משהו נוסף שתרצה להוסיף?
סיום
Should be Empty: