טופס ויתור סודיות תשפ"ד
שם התלמיד/ה
*
שם משפחה
שם פרטי
מספר תעודת זהות של התלמיד/ה
*
מבית הספר היסודי
*
שם הורה 1
*
שם משפחה
שם פרטי
1 מספר תעודת זהות של ההורה
*
שם הורה 2
שם משפחה
שם פרטי
2 מספר תעודת זהות של ההורה
סמנו אחת מהאפשרויות
*
אני מאשר/ת ליועצת ביה"ס היסודי להעביר מידע בנוגע לבני/לבתי.
אני לא מאשר/ת ליועצת ביה"ס היסודי להעביר מידע בנוגע לבני/לבתי.
הערות
1 תתימת הורה
*
2 תתימת הורה
תאריך חתימה
*
-
Day
-
Month
Year
שלח
Should be Empty: