טופס הצהרת בריאות - תשפ"ד
טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספר
שם התלמיד/ה
*
שם פרטי
שם משפחה
מספר תעודת זהות של התלמיד/ה
*
תאריך לידה של התלמיד/ה
*
-
Day
-
Month
Year
Date
מין
*
זכר
נקבה
כתובת
*
מבית הספר היסודי
*
שם הורה 1
*
שם פרטי
שם משפחה
מספר תעודת זהות של הורה 1
*
מספר טלפון נייד הורה 1
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
צילום תעודות זהות הורה 1 כולל הספח של הילדים
*
עיין בקבצים
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
שם הורה 2
שם פרטי
שם משפחה
מספר תעודת זהות של הורה 2
מספר טלפון נייד הורה 2
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
צילום תעודות זהות הורה 2 כולל הספח של הילדים
עיין בקבצים
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
אנו מצהירים כי (סמנו את האפשרות המתאימה)
לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו
יש מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי השתתפות בפעילות בבית הספר ומטעמו, סמנו את הפעילויות בהן בני/בתי לא יכול/ה להשתתף
פעילות גופנית
פעילות בחדר כושר
טיולים
('תחרות ספורט של בתי ספר(בכיתות ז' - יב
אחר
לפיכך מצורף אישור בריאותי
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
יש לבני/לבתי בעיה בראותית כרונית כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכדומה *
*
כן
לא
במקרה של בעיה בריאותית, אנא פרטו
בני/בתי נוטל/נוטלת תרופה/ות באופן קבוע
*
כן
לא
במקרה שהתלמיד/ה נוטל/ת תרופות, יש לציין את שם התרופות
בני/בתי סובל/סובלת מרגישות לתרופות או למזון
*
כן
לא
מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון ומתאר את מהותה
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
האישור ניתן על ידי
לתקופה
בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית, יש לפנות ל
*
אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי. *
*
אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב בריאותו של בני/בתי. *
להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי ש ליידע את בית הספר על אודותיו
חתימה הורה 1
*
חתימה הורה 2
שלח
Should be Empty: