Formulaire d'inscription SGDF saison 2025-2026

FICHE SANITAIRE DE LIAISON 2025 - 2026

Groupe : EVRY-COURCOURONNES - LISSES - Bondoufle

Territoire : ESSONNE LEVANT

Ces informations sont obligatoires pour les jeunes et les adultes engagés dans le mouvement.
Identité du jeune*

PrénomNom
Il s'agit de l'identité du contact d'urgence N°1*

PrénomNom de famille
Il s'agit de l'identité du contact d'urgence N°2

PrénomNom de famille
Relation du jeune avec le contact N°1
Relation du jeune avec le contact N°2
Numéro de téléphone mobile du contact N°1*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Numéro de téléphone mobile du contact N°2
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
PROBLÈMES DE SANTÉ PASSÉS ET ACTUELS (fractures, maladies, etc.)
POINTS D'ATTENTION (pour améliorer l'accueil de l'enfant) (mouille le lit, etc.)
INTOLERANCES, ALLERGIES ET REACTIONS (lactose, etc.)
MALADIES INFANTILES FAITES (varicelle etc.)
NONOUI, alors joindre une ordonnance médicale récente et les médicaments correspondant dans la boite d'origine marquée au nom de l'enfant. Aucun autre médicament ne pourra être donné sans ordonnance. A remettre au responsable.
Poids en Kg
DTP Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (Obligatoire)CoquelucheHaemophilus influenzae bHépatite BMéningocoque CPneumocoqueROR (Rubéole, Oreillons, Rougeole)Hépatite ATuberculoseCOVIDTyphoïdeFièvre jauneRage
Médecin traitant :

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone :
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Envoi de fichiers (page de vaccination du Carnet de Santé, ordonnance) ou tout autres documents utiles pour les secours

Cancelof
Confirmation EN RECONNAISSANT ET SIGNANT CI-DESSOUS, JE DÉLIVRERAI UNE SIGNATURE ÉLECTRONIQUE QUI AURA LE MÊME EFFET QU'UNE SIGNATURE PAPIER MANUELLE ORIGINALE. LA SIGNATURE ÉLECTRONIQUE SERA AUSSI CONTRAIGNANTE QU'UNE SIGNATURE PAPIER MANUELLE ORIGINALE.
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