• Cosmetic teeth whitening consent form

  • Appointment date/ Día de la cita*
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  • What is your preferred language?/Cual es tu idioma preferido?*
  • Birthdate / Fecha de nacimiento *
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  • Do you have sensitive teeth?/ Tienes dientes sensibles?*
  • Have you used whitening strips? / Has usado tiras blanqueadoras?*
  • Have you used charcoal toothpaste? / Has usado pasta de dientes con carbon activado?*
  • If you answered yes do you still use charcoal toothpaste? / Si su respuesta es afirmativa todavia usa pasta de dientes con carbon activado?*
  • Are you or could you be pregnant? / Estas o podrias estar embarazada?*
  • If you’re pregnant have you talked to your doctor to make sure you’re healthy enough to get the procedure done?/Si está embarazada ha hablado con su doctor para asegurarse de que esté lo suficientemente sana como para realizarse el procedimiento?
  • Format: (000) 000-0000.
  • I understand that teeth whitening is a procedure designed to lighten the color of my teeth. The whitening treatment involves using gel to produce maximum whitening results in the shortest possible time. 
    Entiendo que el blanqueamiento dental es un procedimiento diseñado para aclarar el color de mis dientes. El tratamiento de blanqueamiento implica el uso de gel para producir los máximos resultados de blanqueamiento en el menor tiempo posible.


    I understand that the results of my teeth whitening are not guaranteed and results may vary.

    Entiendo que los resultados de mi blanqueamiento dental no están garantizados y los resultados pueden variar.

    I understand that teeth whitening treatments are not intended to lighten the following types of teeth: Artificial teeth, Caps, Crowns, Veneers, Porcelain, Composite, Other restorative materials.

    Entiendo que los tratamientos de blanqueamiento dental no están destinados a aclarar los siguientes tipos de dientes: dientes artificiales, fundas, coronas, carillas, porcelana, composite u otros materiales de restauración.

    I understand that teeth with the following may not lighten and are usually best treated with other non-bleaching alternatives: Multiple fillings, Cavities, Chips, Cracks

    Entiendo que es posible que los dientes con lo siguiente no se aclaren y, por lo general, se tratan mejor con otras alternativas que no sean blanqueadores: empastes múltiples, caries, astillas, grietas

    I understand that teeth with the following may not whiten as well and may need multiple treatments or may not whiten at all : Multiple colorations, Bands, Splotches, Spots due to tetracycline use, Fluorosis

    Entiendo que los dientes con lo siguiente pueden no blanquearse tan bien y pueden necesitar múltiples tratamientos o pueden no blanquearse en absoluto: coloraciones múltiples, bandas, manchas, manchas debido al uso de tetraciclina, fluorosis

    I understand that although my technician has been trained in the proper use of the teeth whitening system, the treatment is not without risk. I understand that some of the potential complications of this treatment include, but are not limited to : Slight tingling, Tooth sensitivity, Minor discomfort, Toothache

    Entiendo que aunque mi técnico ha sido capacitado en el uso adecuado del sistema de blanqueamiento dental, el tratamiento no está exento de riesgos. Entiendo que algunas de las posibles complicaciones de este tratamiento incluyen, entre otras: hormigueo leve, sensibilidad dental, malestar leve, dolor de muelas

    I understand that while some tooth sensitivity is normal and should only last for a few days, the following may make my teeth more sensitive after the treatment and may make the sensitivity last longer: Existing sensitivity, Tooth recession, Exposed dentin, Exposed root surface, Severly worn teeth, Damaged or missing enamel, Cracked teeth, Cavities, Leaking fillings

    Entiendo que si bien cierta sensibilidad dental es normal y solo debe durar unos días, lo siguiente puede hacer que mis dientes sean más sensibles después del tratamiento y puede hacer que la sensibilidad dure más: sensibilidad existente, recesión dental, dentina expuesta, superficie radicular expuesta, Dientes muy desgastados, esmalte dañado o faltante, dientes agrietados, caries, empastes con fugas

    I understand that this procedure shouldn't be administered on me if I'm pregnant, haven't seen a dentist in two years, have unfilled holes in my teeth, have a temporary crown, or have untreated gum disease.

    Entiendo que no se me debe administrar este procedimiento si estoy embarazada, no he visto a un dentista en dos años, tengo agujeros en los dientes sin rellenar, tengo una corona temporal o tengo una enfermedad de las encías sin tratar.

    I understand that it is natural for teeth that underwent the whitening treatment to regress somewhat in their shading post treatment. I understand that this is natural and should be very gradual but it can be accelerated by exposing the teeth to various staining agents such as dark colored liquids (coffee, tea, dark soda, etc), all tabacco products, mustard, ketchup, red wine, soy sauce, berries, berry pie, and red sauces like tomato sauce.

    Entiendo que es natural que los dientes que se sometieron al tratamiento de blanqueamiento retrocedan un poco en su coloración posterior al tratamiento. Entiendo que esto es natural y debe ser muy gradual, pero puede acelerarse exponiendo los dientes a varios agentes de tinción, como líquidos de colores oscuros (café, té, refrescos oscuros, etc.), todos los productos de tabaco, mostaza, ketchup, vino tinto , salsa de soya, bayas, pastel de bayas y salsas rojas como la salsa de tomate.

    I understand that the results of the teeth whitening treatment are not intended to be permanent 

    Entiendo que los resultados del tratamiento de blanqueamiento dental no pretenden ser permanentes.

    I understand that after treatment, I will be  required to refrain from consuming any substances that could discolor my teeth for the first 24 hours after treatment. These substances include any colored foods or drinks , if it would stain your white shirt it will stain your teeth! 

    Entiendo que después del tratamiento, tendré que abstenerme de consumir cualquier sustancia que pueda decolorar mis dientes durante las primeras 24 horas después del tratamiento. Estas sustancias incluyen cualquier comida o bebida coloreada, ¡si manchara su camisa blanca, manchará sus dientes!

     

  • I have voluntarily elected to undergo this treatment/procedure after the nature and purpose of this treatment has been explained to me, I understand and acknowledge that there are risks involved with the treatment I will be receiving. Although it is impossible to list every potential risk and complication, I understand that there are absolutely no refunds as I understand that the results may vary and everyone's results are different. I have been informed of possible benefits, risks, and complications, and i have had the opportunity to ask questions regarding these risks and other possible complications. 
    He elegido voluntariamente someterme a este tratamiento/procedimiento después de que se me haya explicado la naturaleza y el propósito de este tratamiento, entiendo y reconozco que existen riesgos relacionados con el tratamiento que recibiré. Aunque es imposible enumerar todos los posibles riesgos y complicaciones, entiendo que no hay absolutamente ningún reembolso, ya que entiendo que los resultados pueden variar y que los resultados de cada persona son diferentes. He sido informado de los posibles beneficios, riesgos y complicaciones, y he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre estos riesgos y otras posibles complicaciones.

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