BH Request to Access PHI SPANISH

SOLICITUD PARA ACCEDER A INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA

Programas de Salud Conductual
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Yo estoy solicitando Información de Salud Protegida (IMP) o (PHI) de la Asociación de Niños de Arizona (AzCA). Me gustaría tener acceso a la siguiente informacióndel historial médico:

Notas de ProgresoNotas de ContactoEvaluaciónPlan de ServicioPlan de Seguridad y CrisisEvaluación PsiquiátricaMedicamentosResultados de LaboratorioResumen o Plan de AltaTodos los Registros MédicosOtro (por favor especifique):
LIBERACIÓN A OTRA AGENCIA
¿Es esta una solicitud de registros DCS?*

SíNo
¿Le gustaría entregar registros a otra agencia?*

SíNo
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PERIODO DE TIEMPO Y TIPO DE SOLICITUD
Yo solicito registros del siguiente período de tiempo:
Solicito acceso en el siguiente formato:

Copia en papel (Correo, Levantar, Fax)Copia Electrónica (Correo Electrónico)
Puedes contactarme por:
Dirección de correo electrónico:
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Dirección de la calle:          Cuidad   Estado   Código postal
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EXTENSIONES Y TARIFAS

Entiendo que AzCA debe otorgarme el acceso solicitado dentro de los 30 días, a menos que la información no esté disponible, en cuyo caso AzCA me otorgará el acceso en 60 días. AzCA puede extender estos períodos por 30 días adicionales (o menos) para preparar la información que he solicitado y me notificará si es necesario.

SUS DERECHOS

Para obtener más información sobre sus derechos de privacidad, consulte el "Aviso de Prácticas de Privacidad" disponible en nuestro sitio web en www.arizonaschildren.org o enviando una solicitud por escrito a la Asociación de Niños de Arizona (AzCA), 3636 N. Central Ave. Phoenix, AZ 85012.

Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante AzCA o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja ante AzCA, comuníquese con el Oficial de Privacidad de AzCA en 3636 N. Central Ave. Phoenix, AZ 85012. Todas las quejas deben presentarse por escrito. Usted no será penalizado por presentar una queja.
Firma de Cliente/Padre, Madre/Encargado Legal:
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