MODULO DI ISCRIZIONE
ATTENZIONE! L'evento è accreditato per 100 discenti. Il numero è già stato raggiunto. Le iscrizioni sono ora in WAITING LIST (*dati obbligatori)
Nome Completo
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Dr.
Dr.ssa
Prof.
Prof.ssa
Sig.
Sig.ra
Qualifica
Nome (e secondo nome)
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Contatto telefonico
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Ente
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Nome Ente
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State / Province
Cap
Indirizzo residenza
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Indirizzo
Paese/Città
Provincia
Cap
Mi iscrivo come:
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Socio AMD (quota gratuita)
Socio SID (quota gratuita)
Socio OSDI (quota gratuita)
Studente delle Scuole di Specializzazione delle Università lombarde (quota gratuita)
Medico o operatore NON appartenenti alle categorie sopraindicate (quota € 100,00)
DATI ECM
Professione
*
Medico
Dietista
Infermiere
Other
Disciplina
Malattie metaboliche e diabetologia
Endocrinologia
Medicina Interna
Cardiologia
Nefrologia
Gastroenterologia
Geriatria
Scienza dell’alimentazione e Dietetica
MMG (medici di famiglia)
Other
Codice Fiscale
Inquadramento professionale
Dipendente SSN
Convenzionato SSN
Libero Professionista
Privo di occupazione
PRENOTAZIONE HOTEL
I primi 60 iscritti Soci AMD o SID, in regola con la quota di iscrizione associativa, avranno diritto a un pernottamento per la notte del 20 Ottobre 2023 (ATTENZIONE: camere non più disponibili!) .
Desidera iscriversi alla WATING LIST per il soggiorno in hotel la notte del 20 ottobre?
sì
no
Tipo di camera
singola/DUS
DBL (letto matrimoniale)
DBL (letto twin)
Se condividerà la camera con un altro partecipante al congresso si prega di indicare il nominativo
TRATTAMENTO DATI
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