Aanvraagformulier BRTT® & Breathwork
Leuk dat je meer informatie en/of een sessie wilt inplannen. Het is helaas niet mogelijk om zelf online een sessie in te plannen. Dit ivm de contra-indicaties, maar ook voor het zo optimaal vullen van mijn agenda. Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in en ik neem zsm contact met je op. (check tussendoor ook even je spam)
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Geboortedatum
*
Dag-maand-jaar
Wat zijn je klachten of wat is de reden dat je een sessie wilt inplannen?
*
Gebruik je medicatie? Zo ja, Welke?
*
Op welke dag zou je jouw sessie willen inplannen? (Meerdere opties mogelijk)
*
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ben je bekent met lichaamswerk en/of ademwerk?
*
Ja
Nee
Heb je nog vragen of zijn er dingen die je nog niet heb kunnen vermelden?
*
Bijv. voorkeurstijden voor een sessie, specifieke informatie en/of klachten?
Dankjewel voor het invullen van het aanvraagformulier
Ik zal zsm (streven 48 uur) contact met je opnemen om jouw vragen te beantwoorden en voor het inplannen van jouw sessie. Check tussendoor je spam-box. Je zal een mail ontvangen van elise@releaseyourpain.nl
Versturen
Should be Empty: