Formulaire

1
Comment t’appelles-tu?
Prénom
Nom de famille
2
Tu es?
Une femme
Un homme
3
Quel est ton âge ?
18/25 ans
26/35 ans
36/45 ans
46/55 ans
+ de 55 ans
4
As-tu des enfants?
1
2
3
4 et plus
5
Combien tu mesures ?
6
Quel est ton poids actuel ?
7
Quel poids idéalement aimerais-tu peser ?
8
Connais-tu l’origine de cette prise de poids ?(Plusieurs réponses possible)
Maladie/traitement
Grossesse
Arrêt du tabac
Grignotages
Manque d’activité physique
Stress
Mal bouffe
Trouble alimentaire
Alcool
Je mange en grande quantité
C’est depuis l’enfance
C’est génétique
Problème personnel
Autre
9
Problématique générale(Plusieurs choix possibles)
J’ai du mal à m’endormir
Je tombe souvent malade
Je suis stressé/anxieuse
J’ai des problèmes de peau
Je suis en surpoids
Je suis en préménopause
Je me réveille la nuit
J’ai le teint « brouillé »
Je suis fatigué en journée en journée
J’ai des sautes d’humeur
Je n’ai rien de tout cela
10
As-tu des problèmes de santé ?
Non aucun
Oui j’ai une pathologie particulièreoui j’ai une pathologie particulière et je prends un traitement tous les jours (je le précise dans la question suivante)
J’ai un traitement chronique
J’ai une allergie (alimentaire ou autre, je le précise dans la question suivante)
11
Ci- dessous je précise si j’ai des traitements, ou des allergies particulières(Si je n’ai rien, je clique sur « suivant »)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Problématiques de confort et de digestionPlusieurs réponses possibles
Transit perturbé
Ballonnements
Nausées
Crampes d’estomac
Remontées gastriques
Ventre gonflé
Digestion difficile
Jambes lourdes, gonflées
Cellulite
Fatigue chronique
Sommeil léger
Sommeil mouvementé
Je n’ai rien de tout cela
Other
13
Quel est ton mode de vie ?
Sédentaire (je ne bouge pas beaucoup)
Mobile (je travaille assise, mais je me lève et marche souvent)
Nomade (je suis toujours en mouvement)
Autre
14
Fais-tu régulièrement une activité physique ? ( la marche ça compte aussi !)
Oui
Non
15
Le stress et toi
Je suis très stressé, et je m’angoisse facilement
Je gère bien le stress
Jamais stressé
16
Coches tous les aliments que tu consomme régulièrement
Viande blanche
Viande rouge
Poisson cuit
Poisson cru
Légumes
Féculents
Pain
Céréales
Plats en sauce
Beurre
Huile
Sodas
Alcool
Fruits
Produits laitiers
Plats industriels
Café
Chocolat
Bonbons
Gâteaux Apéro
Fast food
Sandwichs
Other
17
Combien de repas manges-tu par jour ? ( goûter compris)
1
2
3
4
5 et plus
18
Concernant ton hydratation, quelle quantité d’eau bois-tu dans la journée (en dehors de toute autre boisson)
Je ne bois jamais d’eau
Je bois moins de 50 cl d’eau
Je bois 1 l d’eau
Je bois minimum 1,5 l d’eau
19
Concernant ton alimentation ?
Je cuisine et les repas sont équilibré
Je ne cuisine pas et je ne sais pas si je mange équilibré
Je ne cuisine pas mais je mange équilibré
Je me prive de manger
Je n’aime pas les légumes, j’en mange rarement
J’ai des allergies alimentaires
Je mange souvent du fast-food/sandwich
J’achète des repas industriels tout prêt à réchauffer
Je manque de temps pour manger
Je mange beaucoup de féculents
Je suis végétarienne/végan/végétalienne
Je grignote souvent
Je saute des repas régulièrement
20
As-tu d’autres informations à m’apporter que je n’aurais pas abordé dans ce diagnostic ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
21
Tous les programmes que je propose ont une durée minimum de 90 jours, parce qu’il faut trois mois de suite pour créer la mémoire cellulaire et ainsi assurer des résultats qui perdure à l’issue de la cure. Afin de pouvoir bien t’accompagner, j’ai besoin de connaître ta motivation à atteindre ton objectif
Je suis très motivé, c’est ma priorité !
Bof, mais je suis prête à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, je vais avoir besoin d’un réel accompagnement
je vais essayer, et on verra bien…
22
As-tu déjà eu au cours de ces cinq dernières années, eu recours à un programme perte de poids ?
Oui
Non
23
Merci d’indiquer un mail valide
24
IMPORTANT ! Peux-tu me préciser comment tu préfères que je te contacte ? (Mail, téléphone, Facebook, Insta) merci de me noter ci-dessous les infos qui me seront utiles sinon je ne pourrai pas te joindre. En cas de réponse par mail, merci de noter/enregistrer que je te répondrai avec mon mail perso (sandychevassu@gmail.com). Pense à vérifier tes spams ! Merci de me répondre lorsque tu auras reçu ma réponse même si tu n’es plus intéressé
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