25-26 Mei 2023 SURABAYA DATA PESERTA PELATIHAN CALON PENGAWAS PUSAT UJI KOMPETENSI MAHASISWA BIDANG KESEHATAN TAHUN 2023

DATA PESERTA PELATIHAN CALON PENGAWAS PUSAT UJI KOMPETENSI MAHASISWA BIDANG KESEHATAN TAHUN 2023

Surabaya 25-26 Mei 2023
Kepada Yth, Bapak/Ibu. Mohon kesediaannya untuk mengisi form berikut ini dengan sebenar-benarnya. Terima kasih atas kerja samanya. untuk pengisian paling lambat tanggal 20 mei 2023
1. L2DIKTI*
2. Nama Lengkap (TANPA GELAR)*
3. Gelar*
4. No. Handphone (WA)*
5. Alamat Email*
example@example.com
6. Program Studi*
7. Jabatan dalam Institusi*
Contoh : Dosen
8. Asal Institusi (tidak disingkat)*
9. Kota Asal Institusi (tidak disingkat)*
10. Alamat Rumah (Lengkap)*
11. Kota Tempat Tinggal PP (tidak disingkat)*
12. AIP*
BersediaTidak
Surat Tugas dari AIP untuk mengikuti pelatihan *

Cancelof
Surat Tugas dari Institusi untuk mengikuti pelatihan *

Cancelof
BersediaTidak
Bukti surat pernyataan kesediaan*

Cancelof
Bukti surat pernyataan kesediaan*

Cancelof
PernahBelum
Bukti Sertifikat Reviewer, Soal, Penulis Soal*

Cancelof
PernahBelum
Bukti surat tugas dari Komite Uji Kompetensi Nakes atau TO profesi sebagai PL*

Cancelof
BersediaTidak
Bukti surat pernyataan kesediaan*

Cancelof
IyaTidak
IyaTidak
BersediaTidak
Tanggal*

DayMonthYear
Date
Tanda Tangan*

Clear
Should be Empty: