Access DuPage Application

Enrollment Form

Formulario de Inscripción
Intake Site / Sitio de Aplicación*
Intake Agent Name / Nombre de Agente*

First Name / NombreLast Name / Apellido
Intake Agent Phone Number / Numero de Teléfono de Agente
Intake Agent Email / Correo Electrónico de Agente*

Household Members (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
How many other household members are in your family (not including applicants) / Escriba los nombres de los miembros en el hogar (No incluyendo personas aplicando)*
Family members you maintain / Miembros de la familia que mantiene

Household Member 1 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 2 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 3 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 4 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 5 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 6 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 7 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 8 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 9 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage
Household Member 10 (Not Applying)

Miembros del Hogar (No Aplicantes)
Name / Nombre

First Name / NombreLast Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Relationship to client A / Tipo de relación con cliente A
Race / Raza
Marital Status / Estado Civil
Education / Educación
Employment Status / Estatus de Empleo
Medical Coverage

ENGLISH: Consent To Receive Text Messages*

I authorize Access DuPage to contact me by SMS text message for program related notifications. I understand that message/data rates may apply to messages sent by Access DuPage under my cell phone plan. I know that I am not obligated to authorize Access DuPage to send me text messages. I may opt-out of receiving these communications at any time by calling the main line 630-510-8720. By signing and providing phone number, I indicate I am the person legally responsible for all use of mobile accounts, that I am at least 18 years of age, and that I agree to all terms and conditions of use for the text messaging services.
ESPANOL: Consentimiento Para Recibir Mensajes de Texto*

Autorizo a Access DuPage a contactarme por mensaje de texto SMS para notificaciones relacionadas con el programa. Entiendo que las tarifas de mensajes/datos pueden aplicarse a los mensajes enviados por Access DuPage bajo mi plan de teléfono celular. Se que no estoy obligado a autorizar a Access DuPage a enviarme mensajes de texto. Puedo optar por no recibir estas comunicaciones en cualquier momento llamando a la línea principal 630-510-8720. Al firmar y proporcionar un número de teléfono, indico que soy la persona legalmente responsable del uso de las cuentas móviles, que tengo al menos 18 años de edad y que estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones de uso de los servicios de mensajes de texto.

Please upload your supporting documents (proof of income, proof of address, ID) / Por favor de subir sus documentos requeridos (Pruebas de ingreso, comprobantes de domicilio, ID)

Cancelof
Would you like a copy of your application emailed to you? / Le gustaría recibir una copia de su solicitud por correo electrónico?

Yes / SiNo
What is your email? / Cual es su correo electrónico?
ENGLISH:

I verify all information reported on the Access DuPage enrollment form to be true. I understand that Access DuPage is not medical insurance and medical services provided to me, and/or my family, under this program are donated as a charity by physicians and hospitals. I understand that providing false information may result in my being responsible for 100% of the costs of my care. I understand that if I am accepted into Access DuPage I will be required to attend an orientation. If I neglect to attend an orienation I will be terminated from Access DuPage.
ESPANOL:

Verifico que toda la información proporcionada en el formulario de inscripción de Access DuPage es verdadera. Entiendo que Access DuPage no es un seguro médico y los servicios que se brindan a mi y a mi familia son donados de forma benéfica por doctores y hospitales. Entiendo que proporcionar información falsa puede resultar en que yo sea responsable de pagar el 100% de los costos de mi servicio medico. Entiendo que si me aceptan en el programa de Access DuPage, se me pedirá que asista a una orientación. De no asistir a una orientación, automaticamente se me dará de baja.
Signature / Firma
Should be Empty:

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Client B

Client C

Client D

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Household Member 2 (Not Applying)

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Household Member 9 (Not Applying)

Household Member 10 (Not Applying)

Household Questions

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