Roteiro de Anamnese
Para Crianças e Adolescentes
Email do responsável pelo preenchimento
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Nome Completo do Paciente
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Nome
Sobrenome
Sexo
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Feminino
Masculino
Data de Nascimento
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-
Month
-
Day
Year
Idade (anos)
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Anos
Idade (meses)
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Endereço
Rua
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
País
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Telefone Fixo
Telefone Celular
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Escolaridade
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Escola Particular
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Escola Pública
*
Estado Civil
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Mora com quem?
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Nome do Pai
*
Escolaridade do Pai
*
Profissão do Pai
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Nome do Mãe
*
Escolaridade da Mãe
*
Profissão da Mãe
*
Já se submeteu a testes psicológicos ou neuropsicológicos?
*
Sim
Não
Faz uso frequente de alguma medicação?
*
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
*
Dosagem e Frequencia
*
Há quanto tempo faz uso?
*
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Motivo da consulta / Histórico da doença atual:
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História do Desenvolvimento
Concepção
A criança foi desejada?
Qual a idade dos pais quando o paciente nasceu?
Existe parentesco entre os pais? Se sim, qual grau de parentesco?
Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento do paciente? Relate na ordem incluindo idade e sexo e causa da morte se houver.
GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS, ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS
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Gestação
Relate como foi esse período
Fez acompanhamento Pré-natal?
Sim
Não
Durante a gestação ocorreu algum problema? Relatar com que frequência e em que estágio da gravidez ocorreram:
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Parto
Quanto tempo durou o trabalho de parto (desde o rompimento da bolsa até o nascimento)?
O período da gestação durou quantas semanas? Ou meses?
O parto foi?
Normal
O bebê veio de cabeça
O bebê veio de nádegas
O parto foi induzido*
Foi cesariana*
Usou fórceps
Se sim em alguma das opções com *, por qual motivo?
Ocorreu alguma complicação durante o parto? Qual?
Qual foi a pontuação na escala de APGAR?
*
Sim / Não - quanto tempo depois?
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Marcos do Desenvolvimento
Apresentou alguma dificuldade?
Com que idade...
Resposta:
Firmou a cabeça?
Sentou-se sozinho?
Começou a engatinhar?
Andou?
Sorriu pela primeira vez?
Subiu e desceu escada?
Começou a alimentar-se sozinho?
Começou a vestir-se sozinho?
Quando falou as primeiras palavras?
Quando falou as primeiras frases?
Com que idade falou corretamente?
Trocava as letras? Quais?
Falava errado? Como?
Ainda fala errado?
Gaguejou? Quando?
A criança/adolescente dorme...
Bem
Exageradamente
Muito pouco
Tem dificuldade de iniciar o sono ou despertar precoce?
Acorda várias vezes durante a noite?
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História médica
Descreva como está o estado de saúde atual e anterior
A criança/adolescente já teve alguma dessas doenças?
Meningige
Encefalite
Sarampo
Rubéola
Cachumba
Coqueluche
Pneumonia
Outras
Se outras, especifique:
História de doença na família
Relatar se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios ou primos) da parte da mãe e do pai, sofre alguma das doenças relacionadas abaixo:
Hipertensão arterial
Doenças renais
Problemas respiratórios
Diabetes
Distúrbios psiquiátricos
Algum caso de suicídio na família
Crises convulsivas
Distúrbios neurológicos
Problemas de tireóide
Alcoolísmo
Outras drogas
Distúrbios de aprendizagem
Outros distúrbios
Se sim para algum, descreva:
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Ambiente Familiar e Social
Descrever como é o relacionamento com o pai:
Descrever como é o relacionamento com a mãe:
Descrever como é o relacionamento com os irmãos:
Descrever como é o relacionamento com outros familiares:
Os pais vivem juntos?
Como é o relacionamento dos pais?
Qual é a religião dos pais?
O paciente frequenta a igreja?
O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre pessoas significativas para ela?
O paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social?
O paciente evita contato social?
O paciente evita contato social com pessoas do sexo oposto?
Quais as ocupações do paciente? Descreva um dia completo da vida do paciente
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Escolaridade
Escolaridade atual do paciente:
A criança/adolescente gosta de ir a escola?
Os pais estudam com a criança?
Apresenta problemas com:
Leitura
Aritmética?
Ortografia?
Ajustamento Social?
Outros problemas escolares? Descreva um resumo da história escolar do paciente
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Observações
Utilize este espaço para relatar qualquer informação que considerar importante
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