Formulaire d'inscription camp de jour 2023

Informations générales

Horaire des camps

Du lundi au jeudi

Arrivée : 9h00

Départ : 16h00

Service de garde non disponible

Tarif

215$* par semaine, par enfant

15$* de rabais pour :

- Un deuxième enfant d'une même famille

OU

- Une deuxième semaine de camp pour un même enfant

OU

- L'enfant d'un membre actif du Centre d'exposition de Mont-Laurier

*Aucune taxe applicable

*Les rabais ne sont pas cumulables

Modes de paiement

Les paiements peuvent s'effectuer par chèque, argent comptant ou par virement Interac. Après avoir rempli ce formulaire, vous serez contacté par le Centre d'exposition afin de confirmer votre inscription. Suite à cette prise de contact, vous aurez 72h pour procéder à l'entièreté du paiement OU fournir un dépôt de 50$ accompagné d'un chèque postdaté du 22 juin 2023. Le cas échéant, la place que vous aurez réservée sera libérée afin de laisser la chance à d'autres personnes de s'inscrire.

Virement Interac

Courriel : direction@expomontlaurier.ca

Question de sécurité : camp

Réponse : arts2023

Autres modes de paiement

300, boulevard Albiny-Paquette, Mont-Laurier, J9L 1J9

Portes situées à l'arrière du bâtiment

Lundi au vendredi entre 11h et 17h

Veuillez sélectionner la/les semaine(s) pour laquelle/lesquelles vous souhaitez inscrire votre enfant.*

Camp 1 (lundi 10 juillet au jeudi 13 juillet)Camp 2 (lundi 17 juillet au jeudi 20 juillet)Camp 3 (lundi 24 juillet au jeudi 27 juillet)

Prénom de l'enfant*

Nom de l'enfant *

Date de naissance de l'enfant *

Date

Genre de l'enfant*

FMAutre

Numéro de la carte d'assurance-maladie*

Date d'expiration de la carte d'assurance-maladie (aa/mm) *

Renseignements en lien avec la santé de l'enfant

Votre enfant souffre-t-il d'allergie ou d'intolérance ?*

OuiNon

Si oui, veuillez spécifier.

Votre enfant vit-il avec une maladie ou une condition particulière ?*

OuiNon

Si oui, veuillez spécifier.

Autres renseignements pertinents :

Tous les médicaments à prendre sur une base régulière devront obligatoirement être remis à votre pharmacien afin qu’il puisse préparer un pilulier selon le système alvéolaire de distribution Dispill (service est gratuit en téléphonant à l’avance à votre pharmacien). Le nom de votre enfant et l’heure à laquelle chaque dose doit être administrée doivent y être indiqués. Les médicaments « au besoin » devront être laissés dans leur contenant original avec l’étiquette de prescription.

Les parents ont la responsabilité de transmettre au Centre d'exposition toute nouvelle information médicale de façon ponctuelle.

Veuillez entrer ci-bas la liste de médicaments de votre enfant (incluant les médicaments sans ordonnance, ex. Tylenol):

	Nom du médicament	Raison	Heure ou moment de la journée
Médicament 1
Médicament 2
Médicament 3
Médicament 4

J’autorise le Centre d'exposition à administrer à mon enfant les médicaments mentionnés dans le tableau ci-haut.*

OuiNon

J'autorise le Centre d'exposition à appliquer à mon enfant la crème solaire que j'aurai fournie.*

OuiNon

Au besoin, j'autorise le Centre d'exposition à prodiguer à mon enfant tous les premiers soins.*

Oui

En cas d'urgence, j'autorise le Centre d'exposition à transporter mon enfant à mes frais dans un établissement hospitalier. De plus, s’il s’avère impossible de me joindre,j’autorise le médecin chargé de mon enfant à lui prodiguer tous les soins médi-caux requis par son état, y compris la nécessité d’une intervention chirurgicale, les injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.*

Oui

Prénom du parent/tuteur*

Nom du parent/tuteur *

Adresse du parent/tuteur*

Numéro et rue

Appartement

VilleProvince

Code Postal

Téléphone cellulaire (ou résidentiel) du parent/tuteur*

Téléphone au travail du parent/tuteur*

Courriel du parent/tuteur*

Prénom du parent/tuteur (si applicable)

Nom du parent/tuteur (si applicable)

Adresse du parent/tuteur

Numéro et rue

Appartement

VilleProvince

Code Postal

Téléphone cellulaire (ou résidentiel) du parent/tuteur

Téléphone travail du parent/tuteur

Courriel du parent/tuteur

Nom complet de la personne à contacter*

Téléphone*

Lien avec l’enfant *

Nom complet de la personne à contacter*

Téléphone*

Lien avec l’enfant *

Nom complet de la personne autorisée*

Lien avec l’enfant *

Nom complet de la personne autorisée

Lien avec l’enfant

Nom complet de la personne autorisée

Lien avec l’enfant

Nom complet de la personne autorisée

Lien avec l’enfant

J’autorise le Centre d'exposition à photographier mon enfant ainsi qu'à utiliser ces images à des fins d'archives et de promotion.*

OuiNon

*

J’affirme que les renseignements que j'ai fournis dans ce formulaire sont exacts.

*

J'affirme avoir lu, compris et accepté l'entièreté des informations figurant dans ce formulaire.

*

En apposant mon nom dans la case signature ci-dessous, je comprends que ce geste équivaut à apposer ma signature manuscrite.

Signature*

PrénomNom de famille

Date *

Date

Inscription

Formulaire d'inscription

Identification de l'enfant

Identification des parents ou des tuteurs

Personnes à contacter en cas d’urgence (autres que les parents/tuteurs)

Personnes autorisées à quitter avec l'enfant à la fin de la journée

Droit à l'image