Formulaire d'inscription camp de jour 2024

Inscription

Camps de jour spécialisé en arts plastiques 2024
Horaire des camps

Du lundi au jeudi

Arrivée : 9h00

Départ : 16h00

Service de garde non disponible

Tarif

235$* par semaine, par enfant

15$* de rabais pour :

- Un deuxième enfant d'une même famille

OU

- Une deuxième semaine de camp pour un même enfant

OU

- L'enfant d'un membre actif du Centre d'exposition de Mont-Laurier

*Aucune taxe applicable

*Les rabais ne sont pas cumulables

Modes de paiement

Les paiements pourront s'effectuer par chèque, par argent comptant ou par virement Interac.

Après avoir rempli ce formulaire, vous serez contacté par le Centre d'exposition afin de confirmer votre inscription. Suite à cette prise de contact, vous aurez 72h pour fournir un dépôt minimum de 50$/enfant et 14 jours pour effectuer l'entiereté du paiement OU fournir un chèque postdaté au 10 juin 2024. Le cas échéant, la place que vous aurez réservée sera libérée afin de laisser la chance à d'autres personnes de s'inscrire.
Formulaire d'inscription
Avez-vous cotisé comme membre du Centre d'exposition pour l'année 2023-24 ?*

OuiNon
Veuillez sélectionner la/les semaine(s) pour laquelle/lesquelles vous souhaitez inscrire votre enfant.*

Camp 1 (lundi 8 juillet au jeudi 11 juillet)Camp 2 (lundi 15 juillet au jeudi 18 juillet)Camp 3 (lundi 22 juillet au jeudi 25 juillet)
Nom de l'enfant *
Prénom de l'enfant*
Genre de l'enfant*

FMAutre
Date de naissance de l'enfant *

AnnéeMoisJour
Date
Adresse de résidence de l'enfant*

Numéro et rue

Appartement

VilleProvince

Code Postal
Contact du parent ou tuteur principal

Parent/tuteur 1
Nom complet du parent/tuteur*
Courriel du parent/tuteur*
Téléphone cellulaire du parent/tuteur*
Téléphone au travail*
Numéro de poste :
Contact du deuxième parent ou tuteur

Parent/tuteur 2
Nom complet du parent/tuteur
Courriel du parent/tuteur
Téléphone cellulaire du parent/tuteur
Téléphone au travail
Numéro de poste :
Personnes autorisées à quitter avec l'enfant à la fin de la journée

Autres que les parents/tuteurs
Nom complet de la personne autorisée
Lien avec l’enfant
Téléphone cellulaire
Personne 2 (optionnel)
Nom complet de la personne autorisée
Lien avec l’enfant
Téléphone cellulaire
Personne à contacter en cas d’urgence (autre que les parents/tuteurs)
Nom complet de la personne à contacter*
Téléphone cellulaire*
Téléphone au travail*
Numéro de poste :
Renseignements en lien avec la santé de l'enfant
Numéro de la carte d'assurance-maladie de l'enfant*
Date d'expiration de la carte d'assurance-maladie (aaaa/mm) *
Votre enfant souffre-t-il d'allergie ou d'intolérance ?*

OuiNon
Si oui, veuillez spécifier.

AgrumesArachidesFruits de merGlutenLactoseNoixŒufsGuêpesPénicillineAutre
Votre enfant vit-il avec une maladie ou une condition particulière ?*

OuiNon
Si oui, veuillez spécifier.

AsthmeDiabèteÉpilepsiePort d’un appareil dentaireTrouble visuelTrouble auditifAutre
Autres renseignements pertinents :
Tous les médicaments à prendre sur une base régulière durant les heures de camp devront obligatoirement être remis à votre pharmacien afin qu’il puisse préparer un pilulier selon le système alvéolaire de distribution Dispill (service est gratuit en téléphonant à l’avance à votre pharmacien). Le nom de votre enfant et l’heure à laquelle chaque dose doit être administrée doivent y être indiqués. Les médicaments « au besoin » devront être laissés dans leur contenant original avec l’étiquette de prescription.

Les parents ont la responsabilité de transmettre au Centre d'exposition toute nouvelle information médicale de façon ponctuelle.

Veuillez entrer ci-bas la liste de médicaments de votre enfant (incluant les médicaments sans ordonnance, ex. Tylenol):

	Nom du médicament	Raison	Moment de la journée + dosage (ex. 1 comprimé sur l'heure du midi OU 15 ml au besoin)
Médicament 1
Médicament 2
Médicament 3
Médicament 4

J’autorise le Centre d'exposition à administrer à mon enfant les médicaments mentionnés dans le tableau ci-haut.*

OuiNon
J'autorise le Centre d'exposition à appliquer à mon enfant la crème solaire que j'aurai fournie.*

OuiNon
J’autorise le Centre d'exposition à photographier mon enfant ainsi qu'à utiliser ces images à des fins d'archives et de promotion.*

OuiNon
J'autorise mon enfant à participer aux sorties dans les environs du Centre d'exposition (parcs environnants et cours d'écoles)*

OuiNon
Au besoin, j'autorise le Centre d'exposition à prodiguer à mon enfant tous les premiers soins.*

Oui
En cas d'urgence, j'autorise le Centre d'exposition à transporter mon enfant à mes frais dans un établissement hospitalier. De plus, s’il s’avère impossible de me joindre,j’autorise le médecin chargé de mon enfant à lui prodiguer tous les soins médi-caux requis par son état, y compris la nécessité d’une intervention chirurgicale, les injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.*

Oui
Renseignements pour relevé 24

Facultatif, pour remboursement lors des impôts. Toutes les sections ci-bas doivent être remplies pour recevoir le relevé.
Nom complet du parent/tuteur à charge
Adresse courriel du parent/tuteur à charge
Adresse de résidence du parent/tuteur à charge

Numéro et rue

Appartement

VilleProvince

Code Postal
NAS du parent/tuteur à charge (obligatoire pour obtention du relevé)
Signature
J’affirme que les renseignements que j'ai fournis dans ce formulaire sont exacts.
J'affirme avoir lu, compris et accepté l'entièreté des informations figurant dans ce formulaire.
En apposant mon nom dans la case signature ci-dessous, je comprends que ce geste équivaut à apposer ma signature manuscrite.
Signature*

PrénomNom de famille
Date *

MoisJourAnnée
Date
Should be Empty:

Inscription

Formulaire d'inscription

Contact du parent ou tuteur principal

Contact du deuxième parent ou tuteur

Personnes autorisées à quitter avec l'enfant à la fin de la journée

Personne à contacter en cas d’urgence (autre que les parents/tuteurs)

Renseignements pour relevé 24

Signature