Massage Intake Formマッサージ インテークフォーム

Thank you! ありがとうございます！

日本語は英語の下にございます

Massage and bodywork therapy are intended to support the client’s health, relaxation, and overall well-being.

Massage therapy is not a substitute for medical examination, diagnosis, or treatment, and should not be considered a replacement for care provided by a licensed medical professional.

Massage therapists do not diagnose, prescribe, or treat specific illnesses, diseases, impairments, or disabilities.

I understand and agree to the following:

1. If I experience any pain, discomfort, or unusual symptoms during a session, I will immediately inform the therapist so that the pressure, techniques, or positioning may be adjusted for my safety and comfort.

2. I affirm that I have disclosed all known medical conditions, injuries, medications, and allergies to the therapist and agree to update the therapist with any changes prior to future sessions.

3. I understand that massage therapy may be contraindicated for certain medical conditions and that it is my responsibility to consult with my physician regarding any conditions that may affect my ability to safely receive massage.

4. I acknowledge that the massage therapist does not replace the care of a licensed physician or other healthcare provider and that any advice given is for general wellness purposes only.

5. I voluntarily choose to receive massage therapy and assume full responsibility for any risks or injuries that may occur in connection with this session.

6. I hereby release, indemnify, and hold harmless the massage therapist, the hosting venue, and their representatives from any and all claims, liability, damages, or expenses that may arise from my participation in massage therapy sessions.

By my signature below, I acknowledge that I have read, understood, and agreed to the terms of this Client Agreement and Liability Release.

 

マッサージおよびボディワークセラピーは、クライアントの健康、リラクゼーション、そして心身のウェルビーイングをサポートすることを目的としています。

 

マッサージセラピーは、医療機関における診察・診断・治療の代替となるものではなく、医療従事者によるケアの代わりとして用いるべきものではありません。

 

マッサージセラピストは、疾病や障害に対する診断・処方・治療を行うことはありません。

 

私は以下の内容について理解し、同意します。

 

1. セッション中に痛み、不快感、または通常と異なる症状を感じた場合は、安全かつ快適に施術を受けるため、直ちにセラピストへ申し出ます。

 

 

2. 私は既知の病状、けが、服薬状況、アレルギー等をすべてセラピストに申告しており、今後変更が生じた場合には次回以降のセッション前に必ず伝えます。

 

 

3. マッサージセラピーは、特定の医療状態において禁忌となる場合があることを理解しており、安全に施術を受けられるかどうかについては、必要に応じて主治医に相談する責任が自分にあることを理解します。

 

 

4. マッサージセラピストは医師や医療専門家の代わりにはならず、提供されるアドバイスはあくまで一般的なウェルネス目的であることを承知します。

 

 

5. 私は自らの意思でマッサージセラピーを受け、これに伴うリスクや怪我等について自ら責任を負うことに同意します。

 

 

6. 私は、施術を行うマッサージセラピスト、開催場所、およびその関係者に対し、本セッションに関連して発生しうるすべての請求、責任、損害、費用等について免責し、損害賠償請求を行わないことに同意します。

 

 

 

下記署名をもって、私は本同意書および免責事項の内容を読み、理解し、同意したことを確認します。

 

 

日本語は英語の下にございます

Herbal Steam Guidelines

● Please bathe or take shower in the morning of the treatment or the night before.

● Please notify us if you have any food allergies including gramineous plants for the sake of safe　herbal steam

● Please seek immediate attention if the temperature of the steam is too hot causing any　discomfort.

● Please keep yourself hydrated before, during, and after the treatment. Herbal tea will be provided　during the session and a non dairy probiotic drink afterwards.

● Do not use drugs, tobacco, or alcohol prior to or during the steam.

● If you have a medical condition or are on any prescription medications, consult with your

physician before getting the herbal steam treatment.

Herbal Steam is Not for Those..

● First trimester of pregnancy

● With pregnancy toxemia

● With urinary protein problems

● Trying to get pregnant with IVF or ICSI method

● With fever

● Not recommended to bathe or use sauna by a physician

 

I acknowledge and accept the risks inherent in the use of the healing herbal steam. I voluntarily assume　the risk of injury, accident, or death, which may arise from the use of the healing herbal steam.

I and any of my heirs, executors’ representatives or assigns hereby release from all claims or liabilities for personal injury or property damages of any kind sustained while on the premises, during the use of the healing herbal steam and from any advice provided by an employee or any representative.

I agree that this release is in effect for all healing herbal steam sessions.

None of the information provided is intended to act as a substitute for medical advice, nor does it involve the diagnosis, prognosis, or prescription of remedies for the treatment or prevention of any disease or ailment.

I certify that everything on this form is true and correct to the best of my knowledge.

I also understand that the healing herbal steam is not intended to diagnose, treat, cure, or prevent any disease or ailment.

 ハーバルスチームガイドライン

 

 

施術当日の朝、または前夜に入浴やシャワーをお済ませください。

 

安全なハーバルスチーム施術のため、イネ科植物を含む食物アレルギーがある場合は事前にお知らせください。

スチームの温度が高すぎて不快に感じた場合は、すぐにお知らせいただき、適切な対応をいたします。

 

施術前、施術中、施術後はこまめに水分補給を行ってください。セッション中にはハーブティー、終了後には乳製品不使用のプロバイオティクス飲料をご提供いたします。

施術前および施術中の薬物、タバコ、アルコールの使用はお控えください。

持病がある方や処方薬を服用中の方は、ハーバルスチーム施術を受ける前に必ずかかりつけの医師にご相談ください。

ハーバルスチームをお控えいただくべき方

妊娠初期の方

妊娠中毒症の方

尿タンパクに問題がある方

IVFまたはICSIで妊娠を試みている方

発熱がある方

医師から入浴やサウナの使用を控えるよう指示されている方

 

私は、ハーバルスチームの施術に伴うリスクを十分に理解し、これに自発的に同意します。また、この施術によって生じる可能性のあるケガ、事故、または死亡に対して自らの責任を負うことを承諾します。

さらに、私は、私および私の相続人、執行者、代理人が、ハーバルスチーム施術中および施設内で発生したいかなる個人的な傷害や物的損害に関して、施設またはその従業員や代表者に対して一切の請求を行わないことに同意します。この免責事項は、今後のすべてのハーバルスチーム施術に対しても適用されます。

 

 本書に記載された情報は、医療的なアドバイスを代替するものではなく、いかなる病気や不調の診断、予後、治療、または予防を意図したものではありません。

 

 私は、本書に記載された内容が正確であることを確認し、これに同意します。また、ハーバルスチーム施術が、診断、治療、治癒、または予防を目的としたものではないことを理解しています。