Formulaire de contact pour transport médical
Attention ceci n’est pas une réservation
Nom
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Prénom
Nom de famille
Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Numéro de téléphone
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Adresse mail
Date et heure du rendez-vous à l’hôpital
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-
Jour
-
Mois
Année
Motif du transport
*
Hospitalisation
Hospitalisation de jour
Consultation
Pet/tep scan
IRM
Scanner
Chimiothérapie
Immunothérapie
Autre
Durée approximative du rendez-vous
*
Lieux de rendez-vous
*
Centre Hospitalier Annecy Genevois
Clinique Générale Annecy
Clinique d'Argonay
Centre Hospitalier Annecy Genevois - Site de Saint-Julien en Genevois
Hôpital privé Pays de Savoie
Centre Hospitalier Alpes - Leman
Hôpital Lyon Sud
Centre Léon Bérard
Hôpital de la Croix-Rousse
Hôpital Edouard Herriot
CHU Grenoble Alpes
Clinique De Chatillon
Autre, veuillez préciser
Numéro de sécurité sociale
*
Êtes-vous en affection de longue durée (ALD)?
*
Oui
Non
Spécifications
Accompagnant
Déambulateur
Réhausseur
Autre
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