Formulier
Datum
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Naam
Voornaam
Achternaam
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Welke vragen/klachten wilt u zeker bespreken op het spreekuur?
Heeft u de laatste tijd klachten ervaren van:
Pijn op de borst
Vermoeidheid bij inspanning
Benauwdheid bij inspanning
Hartkloppingen
Dikke voeten/enkels
Pijn in benen bij lopen (etalagebenen)
Ik heb geen van bovenstaande klachten
Er komen in mijn familie hart- of vaatziekten (bv hartinfarct, TIA, beroerte) voor bij vrouwen jonger dan 65 of mannen jonger dan 55 jaar
Nee
Ja
Weet ik niet
Heeft u last van bijwerkingen van medicijnen?
Ja
Nee
Misschien
Niet van toepassing, ik gebruik geen medicijnen
Lukt het u om dagelijks uw medicijnen in te nemen?
Ja
Nee
Soms
Niet van toepassing, ik gebruik geen medicijnen
Rookt u?
Ja
Nee
Ik ben gestopt
Zo ja, hoeveel?
Drinkt u alcohol?
Ja
Nee
Soms
Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag?
Wat is uw lengte?
Wat is uw gewicht?
Welke onderstaande keuzes passen bij uw huidige voeding?
Ik eet elke dag fruit
Ik eet elke dag >200 gram groente
Ik ben vegetarier/veganist
Ik eet regelmatig suikerrijke tussendoortjes zoals koek, snoep, chips
Ik kook altijd zelf
Ik kies vaak voor volkoren producten
Ik neem regelmatig bloeddrukverhogende producten zoals drop, zout, Cup A Soup, zoethoutthee, energydrank
Ik eet minimaal 2 keer per week vis
Ik zou mijn voedingspatroon willen aanpassen
Ja
Nee
Ik twijfel
Beweegt u 5x per week minimaal 30 minuten (matig-intensief)
Ja
Nee
Soms
Wilt u uw bewegingspatroon veranderen?
Ja
Nee
Ik twijfel
Ervaart u stress, spanningsklachten of somberheid (op werk of privé ?)
Ja
Nee
Soms
Zo ja, wilt u daarbij hulp, advies?
Ja
Nee
Ik twijfel
Should be Empty: