PflegePol Fragebogen

1. Personendaten

Zu Ihrer Person
Anrede

HerrFrau
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon, Handy
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Ihr Verwandtschaftsverhältnis zur betreuenden Person
Leistungsempfänger/ betreuungsbedürftige Person(en)

EhepaarEinzelperson
Name, Vorname
Geburtsdatum
Familienstand

ledigverheiratetverwitwetLebenspartnerschaft
Größe
Gewicht
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon, Handy
Pflegegrad

keinen12345
Pflegegrad beantragt

keinen12345
Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden, füllen Sie bitte einen weiteren Fragenbogen aus.
2. Wohnsituation der betreuten Person
Wohnsituation der betreuten Person

Ein-/ZweifamilienhausWohnungMehrfamilienhaus
ca. qm
Wie viele Personen leben im gleichen Haushalt?
Gibt es eine Haushaltshilfe?

janein
Falls ja, wie oft?
Informationen zur Infrastruktur:

GroßstadtKleinstadtDorfländliche Gemeinde
Öffentliche Verkehrsmittel zu Fuß erreichbar?

keinebis 10 Minuten10-15 Minuten
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß (Entfernung bis max. 15 Minuten)?

JaNein
3. Angaben zur Betreuung
Voraussichtliche Betreuungsdauer:

langfristigsteht noch nicht festkurze Zeit, voraussichtlich bis:
Zeitraum hier eintragen
Voraussichtlicher Beginn der Betreuung
Wurde die zu betreuende Person bereits von einer 24-Stunden-Kraft betreut?

janein
Ist ein Pflegedienst tätig?

janein
Falls ja, wird dieser auch künftig genutzt?

janein
Diese Aufgaben werden vom Pflegedienst übernommen
4. Gesundheitliche Angaben
Ist die Person geh fähig?

JaNein
Treppensteigen möglich?

JaNein
Ist die Person bettlägerig?

JaNeinhäufig
Urin-/Harninkontinenz?

JaNeinnicht immer
Stuhlinkontinenz?

JaNeinnicht immer
Nachts ruhig?

JaNeinnicht immer
Orientierung:
Örtlich orientiert?

JaNeinnicht immer
Situativ orientiert?

JaNeinnicht immer
Personenbezogen orientiert?

JaNeinnicht immer
Zeitlich orientiert?

JaNeinnicht immer
Kommunikation

vollständig erhalten:
falls nicht vollständig erhalten, eingeschränkt beim

sehensprechenhören
Aktivitäten des alltäglichen Lebens:
Wird Unterstützung bei diesen Aktivitäten benötigt?

An-/AuskleidenMundpflegeGesicht waschenHaare waschenBadenEssen/Trinken
Diagnosen

AlzheimerAsthmabeginnende DemenzDemenzDiabetesParkinsonDekubitusHalbseitenlähmungOsteoporoseHypertonieRheumaDepressionHerzinsuffizienzStomaSchluckstörungenTumoreAllergien
Falls Tumore mit ja beantwortet, wo:
Falls Allergien mit ja beantwortet, wo:
Sonstige
Hilfsmittel vorhanden

JaNein
Falls ja, welche?
5. Anforderungen an die polnische Betreuungskraft
Deutschkenntnisse:

einfachkommunikativgut
Betreuungserfahrung:

wüschenswerterforderlichnicht erforderlich
Freizeitgestaltung:

In welchem Umfang wird der Betreuungskraft Freizeit zur Verfügung gestellt?
3 Std. pro TagNach Absprache (nicht weniger als dargestellte Mindestzeit)
nach Absprache (nicht weniger als dargestellte Mindestzeit)*

* bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig
Hiermit versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben dieses Fragebogens.
Ort, Datum
Unterschrift Vertragspartner
Nicht vollständige oder falsche Angaben können zu einem höheren Kostenaufwand oder zu einer Vertragskündigung führen.
Should be Empty:

1. Personendaten

2. Wohnsituation der betreuten Person

3. Angaben zur Betreuung

4. Gesundheitliche Angaben

Orientierung:

5. Anforderungen an die polnische Betreuungskraft