Questionnaire de pré-séance
Vous
Prénom
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exemple@exemple.com
Votre âge ?
Veuillez sélectionner
-20 ans
20 - 25 ans
25 - 30 ans
30 - 35 ans
35 - 40 ans
40 - 45 ans
45 - 50 ans
50 - 55 ans
55 - 60 ans
+60 ans
Digérez-vous bien ?
Rows
Oui
Non
Estomac
Intestin
Avez-vous un sommeil de bonne qualité ?
*
oui
non
Combien d'heures dormez-vous la nuit ?
*
moins de 5h
entre 5h et 7h
plus de 7h
Avez-vous des restrictions alimentaires ?
*
oui
non
Pouvez-vous préciser ?
*
restrictions alimentaires choisies
restrictions alimentaires imposées (médical ou autre)
Consommez-vous des aliments transformés ?
*
oui
non
A quelle fréquence ?
*
occasionnellement (1 à 2 fois /sem)
régulièrement (+ de 2 fois /sem)
Hydratez-vous bien ?
*
Moins d'un litre
Plus d'un litre
Pouvez-vous préciser ?
*
Eau
Tisanes
Autres
Fumez-vous ?
*
Oui
Non
Fréquence ?
*
occasionnellement
régulièrement
Souhaitez-vous apporter des informations complémentaires pour votre santé ?
Avez-vous une pratique sportive régulière ?
*
oui
non
Êtes-vous sujet(te) au stress ?
*
oui
non
Vient-il de l'extérieur ?
*
oui
non
Est-il essentiellement auto-généré ?
*
oui
non
Evaluez votre niveau de stress
Pas de stress
1
2
3
4
5
Très stressé(e)
6
1 is Pas de stress, 6 is Très stressé(e)
Avez-vous des émotions récurrentes ?
*
oui
non
De quelle nature sont-elles ?
*
colère
Peur
tristesse
angoisse
joie
Avez-vous déjà eu recours à un acte esthétique ?
*
oui
non
Quelles sont vos principales préoccupations beauté ?
Quelle est votre routine beauté quotidienne (matin / soir) ?
Quels types de produits utilisez-vous ?
Nettoyant
Lotion
Sérum
Huile
Crème jour / nuit
Crème solaire
Gommage / masque /peeling
Êtes-vous satisfaite de votre routine beauté?
*
oui
non
Votre peau est-elle confortable ?
Rows
Oui
Non
Après le nettoyage
Au cours de la journée
Le matin au réveil
Pratiquez-vous l'auto-massage ?
*
oui
non
Avez-vous des suggestions à nous faire part ?
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