La información que proporcioné es correcta. Doy mi consentimiento para que el médico o el personal designado usen y divulguen cualquier registro de salud oral, escrito o electrónico que sea identificable individualmente como mío con el propósito de llevar a cabo mi tratamiento, pago y atención médica. Entiendo que solo se usará o divulgará la cantidad mínima de información necesaria para brindar atención de calidad y que se encuentra disponible un aviso que describe completamente la protección de mi información personal de salud.

Estamos comprometidos a brindarle una excelente atención dental. Su comprensión clara de nuestro acuerdo financiero y de nombramiento es muy importante para nuestra relación dental profesional. Cuando sea necesario un tratamiento, haremos todo lo posible para ayudarlo a planificar los gastos del tratamiento. Antes de salir de nuestra oficina, le daremos un planificador de tratamiento por escrito con sus tarifas de tratamiento, cobertura de seguro estimada y porciones estimadas de pacientes.

PACIENTES CON SEGURO – Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Como cortesía, lo ayudaremos a recopilar y ayudarlo a comprender la información de su seguro y presentaremos su(s) reclamo(s) de seguro en su nombre. EL SEGURO NO ES UNA GARANTÍA DE PAGO, ESTÁ SUJETO A CAMBIOS Y A MENUDO CUBRE UNA PARTE DE LAS TARIFAS. Las porciones estimadas del paciente y los montos deducibles no alcanzados vencen en el momento del servicio y pueden pagarse en efectivo, con cheque o con tarjeta de crédito. Después de que se procesen los reclamos de seguro, cualquier saldo restante es su responsabilidad. Irvington Dental no es responsable de la información incorrecta proporcionada por su compañía de seguros, como, por ejemplo, información omitida, elegibilidad incorrecta y fechas de finalización, períodos de espera, limitaciones de frecuencia, monto(s) máximo(s), monto(s) deducible(s),

REGLA DE EXCEPCIÓN – Para pacientes con seguro primario y secundario, el seguro secundario puede aplicar una regla de exclusión al procesar reclamos de seguro. Si el seguro secundario paga igual o menos que el seguro primario, el seguro secundario puede pagar CERO.

PACIENTES SIN SEGURO – El pago completo se debe al momento del servicio en efectivo, verifique si el monto no supera los $150 o con tarjeta de crédito.

CARGOS POR SERVICIO – Si el saldo de la cuenta no se paga dentro de los 30 días, se aplicará un cargo por servicio del 1.5% del saldo total. Si el saldo de la cuenta aún no se ha pagado dentro de los 60 días, se aplicará un cargo por servicio adicional del 1,5 % del saldo total.

COLECCIONES – Para los pacientes con seguro, los saldos de cuenta no pagados dentro de los 90 días del pago final del seguro se enviarán a nuestra agencia de cobranza y se informarán a todas las agencias de crédito. Para los pacientes sin seguro, los saldos de cuenta no pagados dentro de los 90 días de la última fecha de servicio se enviarán a nuestra agencia de cobranza y se informarán a todas las agencias de crédito. Los pacientes informados a nuestra agencia de cobranza no pueden reactivarse.

CARGO DE CHEQUE DEVUELTO - Se agregarán $25.00 al saldo de su cuenta si su banco devuelve un cheque por fondos insuficientes.

OPCIONES DE FINANCIAMIENTO – CARE CREDIT, GREEN SKY, LENDING CLUB: 6, 12, 18 meses sin intereses si se paga en su totalidad dentro del período promocional; 24, 36, 48, 60, 72, 84 meses. Consulte el folleto de financiación de terceros para obtener más detalles.

PLAN DE AHORRO DENTAL – Nuestro plan de ahorro ayuda a los pacientes adultos a pagar exámenes, profilaxis (higiene de rutina), mantenimiento periodontal, radiografías y exámenes de detección de cáncer oral. Se aplica un descuento al tratamiento dental (procedimientos médicos). Consulte nuestro Acuerdo del plan de ahorros dentales para obtener más detalles.

DEPÓSITO DE TRATAMIENTO – Se requiere un depósito NO REEMBOLSABLE del 50% del tratamiento total programado para ese día al momento de programar su cita. Retendremos el depósito si la cita se cancela o reprograma dentro de las 48 horas antes de la cita.

PAGO FINAL - Cualquier porción restante del paciente y/o tarifas de tratamiento deben pagarse en la cita final.

CUOTAS DEL PLAN DE TRATAMIENTO – Los honorarios del tratamiento se respetarán durante 12 meses a partir de la fecha en que se recomendó el tratamiento. Las recomendaciones de tratamiento y las tarifas están sujetas a cambios por parte del médico.

CITAS FALLIDAS – Se realizará una llamada telefónica a los pacientes que no lleguen a su cita. Se aplicará a su cuenta una tarifa de cita fallida de $50. Podemos negarnos a reprogramar.

CITAS FALLIDAS – Se realizará una llamada telefónica a los pacientes que no lleguen a su cita. Se aplicará a su cuenta una tarifa de cita fallida de $50. Podemos negarnos a reprogramar.

CITAS CANCELADAS O REPROGRAMADAS – Solicitamos un aviso de más de 48 horas para cancelar o reprogramar una cita. Se aplicará una tarifa de cancelación/reprogramación de $50 a su cuenta por cualquier cita cancelada o reprogramada dentro de las 48 horas anteriores a la cita. Las citas perdidas habituales son motivo de despido de la práctica.

MENORES - Todos los pacientes menores de edad deben estar acompañados por un adulto (padre o tutor legal). El adulto que acompaña al menor debe pagar de acuerdo con nuestras políticas.

Yo {nombreDel}, por la presente autorizo a Irvington Dental a divulgar mi información personal de salud a los siguientes representantes personales: cónyuge, hermano, padre, hijo, amigo, etc.

Derecho de revocación: Tengo el derecho en cualquier momento de revocar este Reconocimiento por cualquier motivo.

Soy padre o tutor legal de {nombreDel} (nombre del paciente). Recibí una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Irvington Dental PC a partir del 27/7/2015.