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Bedarfsanalyse einsenden!
Füllen Sie jetzt die Bedarfsanalyse aus, in der wir gesundheitsbezogene und körperliche Aspekte ermitteln und Sie Ihre Präferenzen wählen können. Dies dauert maximal 5 Minuten.
16
Questions
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Ich bin auf der Suche nach:
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einer 24-Stunden Pflege- und Betreuungskraft
einer stundenweisen Pflege- und Betreuungskraft
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Daten zur Kontaktperson:
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Bitte geben Sie uns wenige Informationen über sich, um die weitere Kommunikation zu sichern.
Nachname, Vorname
E-Mail Adresse
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3
Start-Termin:
Bitte geben Sie an, in welchem Zeitraum die Betreuung beginnen soll.
schnellstmöglich
innerhalb der nächsten 2 Wochen
innerhalb der nächsten 4 Wochen
innerhalb der nächsten Monate
Betreuungsbeginn noch offen
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4
Daten des Klienten:
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Bitte geben Sie den vollständigen Namen der zu betreuenden Person an.
Nachname
Vorname
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5
Anschrift:
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Bitte geben Sie die vollständige Anschrift der zu betreuenden Person an.
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
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Cambodia
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Canada
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Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
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Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
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Faroe Islands
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France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
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Grenada
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Guyana
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India
Indonesia
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Iraq
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Israel
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North Korea
South Korea
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Lebanon
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Liechtenstein
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Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Mexico
Micronesia
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Mongolia
Montenegro
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Mozambique
Myanmar
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Namibia
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Netherlands Antilles
New Caledonia
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Nigeria
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Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
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Oman
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Panama
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
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Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
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Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
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Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
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Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
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Isle of Man
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Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
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Dominican Republic
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Egypt
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Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
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Moldova
Monaco
Mongolia
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
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Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
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Slovakia
Slovenia
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Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
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Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
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6
Geburtsdatum und Gewicht:
*
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Bitte geben Sie nachfolgend das Geburtsdatum und das ungefähre Gewicht des Klienten an.
Geburtsdatum - TT/MM/JJJJ
Gewicht in kg
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7
Wohnsituation:
Bitte geben Sie nachfolgend an, wie viele Personen in diesem Haushalt zu betreuen sind.
Please Select
Wohnung
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Please Select
Please Select
Wohnung
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Wohnsituation
Please Select
1
2
2+
Please Select
Please Select
1
2
2+
Anzahl der im Haushalt lebenden Personen
Please Select
1
2
2+
Please Select
Please Select
1
2
2+
Anzahl der zu betreuenden Personen
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8
Diagnosen:
Bitte nennen Sie uns die Diagnosen des Klienten.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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9
Versorgung durch den Pflegedienst:
*
This field is required.
Bitte geben Sie uns einen Überblick über die ambulante Versorgung durch den Pflegedienst.
Please Select
Nein
Pflegegrad ist beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Please Select
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Nein
Pflegegrad ist beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Ist ein Pflegegrad vorhanden?
Please Select
Ja
Pflegedienst ist in Planung
Nein
Please Select
Please Select
Ja
Pflegedienst ist in Planung
Nein
Besteht eine ambulante Versorgung?
Please Select
1x monatlich
1x wöchentlich
2-3x wöchentlich
1x täglich
2-3x täglich
gar nicht
Please Select
Please Select
1x monatlich
1x wöchentlich
2-3x wöchentlich
1x täglich
2-3x täglich
gar nicht
Wie häufig findet die ambulante Versorgung statt?
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10
Zur Betreuungskraft:
Bitte geben Sie Ihre Wünsche in Bezug auf Deutschkenntnisse und Geschlecht an.
Please Select
männlich
weiblich
irrelevant
Please Select
Please Select
männlich
weiblich
irrelevant
bevorzugtes Geschlecht
Please Select
befriedigend
gut
sehr gut
Please Select
Please Select
befriedigend
gut
sehr gut
gewünschte Deutschkenntnisse
Please Select
nicht notwendig
notwendig
Please Select
Please Select
nicht notwendig
notwendig
Führerschein
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11
Transfer und Mobilisation:
*
This field is required.
Bitte geben Sie Informationen zum körperlichen Zustand an.
Please Select
Selbstständig
Selbstständig am Rollator
Nicht selbstständig möglich
Please Select
Please Select
Selbstständig
Selbstständig am Rollator
Nicht selbstständig möglich
Laufen
Please Select
selbstständig
selbstständig mit Gehhilfe
Rollator mobil
Rollstuhl mobil
immobil
Please Select
Please Select
selbstständig
selbstständig mit Gehhilfe
Rollator mobil
Rollstuhl mobil
immobil
Mobilisation
Please Select
selbstständig
selbstständig mit wenig Unterstützung
selbstständig mit viel Unterstützung
volle Übernahme des Transfers durch PK
kein Transfer gewünscht
Please Select
Please Select
selbstständig
selbstständig mit wenig Unterstützung
selbstständig mit viel Unterstützung
volle Übernahme des Transfers durch PK
kein Transfer gewünscht
Transfer (z.B. Bett in den Rollstuhl)
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12
Unterstützungsbedarf:
Bitte kreuzen Sie an, in welchen Bereichen Unterstützung gewährleistet werden soll.
Grundpflege
Mobilisation, Transfer
Nahrungsaufnahme
Hauswirtschaft
Medikamenteneinnahme
Freizeitgestaltung, Aktivität
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13
Hilfsmittel vor Ort:
Bitte kreuzen Sie an, welche Hilfsmittel zur Mobilisation vor Ort zur Verfügung stehen.
Gehstock/ Krücke
Pflegestuhl
Rollator
Personenlifter
Rollstuhl
Treppenlifter
Pflegebett
Toilettenstuhl
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14
Schilderung des Tagesablaufes / Wünsche zur Betreuungskraft
Bitte schildern Sie den Routinemäßigen Tagesablauf, gern mit den festen Zeiten, ebenso Aufgaben, welche durch die häusliche Betreuungskraft zu übernehmen sind. Weiterhin dürfen Sie gerne Ihre besonderen Wünsche zur Betreuungskraft mitteilen.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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15
Was ist für die Betreuungskraft zusätzlich zu einem Zimmer vor Ort?
Sie können auch nichts auswählen, es ist nicht zwingend erforderlich, lediglich ein kleiner Vorzug für die Betreuungskräfte.
ein weiteres Zimmer
eigenes Badezimmer
WLAN
Fernseher
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