Make Sense Campaign 2023
Giornate di diagnosi precoce
Scheda di adesione
Centro aderente
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Ospedale, ASL, Centro medico
Reparto
Indirizzo centro aderente
*
Indirizzo
Eventuali info aggiuntive per il pubblico (padiglione, settore, piano, etc)
Città
Provincia
Codice Postale
Indicare le date e gli orari di disponibilità nella settimana dal 18 al 22 settembre
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E' necessaria la prenotazione?
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Sì
No
Come fare a prenotare?
Indicare se è necessario inviare una mail e a quale indirizzo o chiamare e a quale numero
Indicare un numero di telefono da comunicare al pubblico per eventuale richiesta di informazioni
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Prefisso
Numero di Telefono
Referente operativo (indicare i dati della persona a cui indirizzare le comunicazioni di carattere organizzativo)
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Nome
Cognome
Informazioni di contatto referente operativo
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E-mail
Telefono
Referente comunicazione (indicare i dati dell'ufficio stampa, se presente)
Nome e Cognome
Indirizzo mail
Invia
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