CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Yo (padre o tutor), en nombre del paciente mencionado anteriormente, doy mi consentimiento para que el tratamiento médico y los procedimientos de diagnóstico sean beneficiosos y apropiados para la afección o enfermedad del paciente según el criterio del médico o los médicos, que serán realizados por el(los) proveedor(es) de atención médica he tenido, y continuaré teniendo, la oportunidad de analizar las opciones de tratamiento con mi proveedor de atención médica, hacer preguntas sobre dichas opciones de tratamiento y entender las opciones discutidas.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA: Por la presente autorizo a Little Champs Therapy & Yoga a divulgar toda la información pertinente contenida en mis registros médicos (actuales y anteriores) para: Tratamiento: incluye actividades realizadas por profesionales de la salud para brindar, coordinar o administrar la atención con terceros y consultas con otros proveedores de atención médica. Pago: Incluye actividades involucradas en recibir pago por servicios prestados y cualquier revisión de atención por necesidad médica, justificación de cargos y pre-autorizaciones.
NOTIFICACIÓN DE COBERTURA DE SEGURO: Por la presente acepto notificar a Little Champs Therapy & Yoga) de cualquier cambio en la cobertura de seguro, incluido el cambio de proveedor de seguros, la adición o eliminación de compañías de seguros, la coordinación de beneficios, las notificaciones de elegibilidad o inelegibilidad al proveedor de seguros actual, o cualquier cambio que pueda afectar. La falta de notificación de dicho cambio puede incurrir en responsabilidad financiera.
POLÍTICA DE CANCELACIÓN DE CITA: La hora de su cita está reservada solo para usted. Una cancelación tardía o una visita perdida deja un vacío en el horario de su terapeuta que podría haber sido ocupado por otro paciente. Como tal, requerimos un aviso de 24 horas para cualquier cancelación o cambio de su cita. A los pacientes que notifiquen con menos de 24 horas de anticipación, o que no acudan a su cita, se les cobrará una tarifa de cancelación.
PAGOS: El pago debe realizarse en su totalidad al final de cada sesión. Usted es responsable de cualquier saldo pendiente y/o copago por los servicios prestados, incluida cualquier parte no cubierta por su seguro. Usted autoriza los cargos a su tarjeta de crédito y el cargo aparecerá en el extracto de su tarjeta de crédito. Usted certifica que es un usuario autorizado de la tarjeta de crédito y que no disputará estas transacciones programadas; siempre y cuando las transacciones correspondan a los términos indicados en el formulario de autorización.
TARIFA DE VIAJE: Cualquier cliente que reciba tratamiento fuera de nuestras tres instalaciones (en West Palm Beach, Delray y Boca Raton) debe pagar una tarifa de viaje de $10 por cita.