4-11 yo: IF YOUR CHILD HAS ASTHMA, pls answer this form; IGNORE if no Asthma

This is for 4-11 years old only, please use the other form if you child is 12 years old or older.

Esto es solo para niños de 4 a 11 años, use el otro formulario si su hijo tiene 12 años o más.
Asthma Control Test and Asthma Action Plan

4-11 year old
Name of Patient/ Nombre de Paciente*

First NameLast Name
Date of Birth*

MonthDayYear
Date
Date of Appointment*

MonthDayYear
Date
Total Score
Question for the child to answer: / Pregunta para que el niño responda:
1. How is your asthma today? /¿Cómo está tu asma hoy?*

Very Bad/ Muy malaBad/ MalaGood/ BuenaVery Good/ Muy buena
2. How much of a problem is your asthma when you run, exercise or play sports?/ ¿Qué tan problemática es tu asma cuando corres, haces ejercicio o practicas algún deporte?*

It's a big problem, I can't do what I want to do/ Es un problema grande, no puedo hacer lo que quiero hacer.It's a problem and I don't like it/ Es un problema y no me siento bienIt's a little problem but it's okay/ Es un problema pequeño pero está bienIt's not a problem/ No es un problema
3. Do you cough because of your asthma?/ ¿Tienes tos debido a tu asma?*

0 - Yes, all of the time/ Sí, siempre1 - Yes, most of the time/ Sí, la mayoría del tiempo2 - Yes, some of the time/ Sí, algo del tiempo3 – No, none of the time/ No, nunca
4. Do you wake up during the night because of your asthma? / ¿Te despiertas durante la noche debido a tu asma?*

0 - Yes, all of the time/ Sí, siempre1 - Yes, most of the time/ Sí, la mayoría del tiempo2 - Yes, some of the time/ Sí, algo del tiempo3 – No, none of the time/ No, nunca

Questions for the parents/guardians to answer: / Preguntas para que los padres/tutores respondan:*

	Not at all / Nunca	1-3 days/month / De 1 a 3 días	4-10 days/ month / De 4 a 10 días	11-18 days/ month / De 11 a 18 días	19-24 days/ month / De 19 a 24 días	Everyday / Todos los días
5. During the last 4 weeks, on average, how many days per month did your child have any daytime asthma symptoms? / . Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño/a síntomas de asma durante el día?
6. During the last 4 weeks, on average, how many days per month did your child wheeze during the day because of asthma? /Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño/a respiración sibilante (un silbido en el pecho) durante el día debidoal asma
7. During the last 4 weeks, on average, how many days per month did your child wake up during the night because of asthma? /Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su niño/a durante la noche debido al asma?

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Asthma Control Test and Asthma Action Plan

Question for the child to answer: / Pregunta para que el niño responda: