HerstelWel Pijntest

1

Heb jij last van een van de volgende punten: een aanhoudende pijn of tintelingen voor een duur langer dan 6 weken, een brandende pijn, het terugkomen van een eerdere beschadiging/blessure?* Dit veld is verplicht.

JANEE

2

Zijn er schommelingen in de hevigheid van de pijn? En is het vaker/heftiger aanwezig tijdens stress of sterke emoties?* Dit veld is verplicht.

(Bijna) altijd

Soms

Nooit

3

Verandert de pijnplek van plaats (ook al is het minimaal)?* Dit veld is verplicht.

Vaak

Soms

Nooit

4

In hoeveel van de volgende eigenschappen herken jij je: ambitieus, weldoener, gecontroleerd, gevoelig, spiritueel, pleaser, perfectionistisch, kritisch voor jezelf/voor anderen?* Dit veld is verplicht.

Vier of meer

Één tot drie

Geen

5

Hoeveel van de hieronder genoemde stressgerelateerde aandoeningen heb je: een geschiedenis met darmontstekingen, constipatie, maagzweren, gastritis, reflux, spanningshoofdpijn, migraine, eczeem, netelroos of andere aandoeningen?* Dit veld is verplicht.

Twee of meer

Één

Geen

6

Hoeveel van de volgende mogelijkheden heb je al geprobeerd die slechts een beperkt, tijdelijk of zelfs geen succes boden: een operatie, medicijnen, fysiotherapie, acupunctuur, chiropractie, oefeningen of een bezoek aan een pijnkliniek?* Dit veld is verplicht.

Twee of meer

Één

Geen

7

Ervaar je een tijdelijke verlichting van pijn bij hitte of kou?* Dit veld is verplicht.

JANEE

8

Heb je ervaren dat beweging of het doen van oefeningen jouw pijn tijdelijk verlicht?* Dit veld is verplicht.

JANEE

9

Veranderen jouw pijnklachten bij afleiding of verandering van gewoontes, bijvoorbeeld tijdens of na een vakantie?* Dit veld is verplicht.

(Bijna) altijd

Soms

Nooit

10

Heb je weleens een van de volgende opmerkingen gehoord: ‘Een operatie helpt niet (of heeft niet geholpen)’, ‘Je hebt een bursitis/weke delen probleem/tendinitis’, ‘Er drukt iets op jouw zenuwbanen’ of ‘Jouw probleem is degeneratief?* Dit veld is verplicht.

JANEE

11

Hoe belangrijk is het voor jouw om van je klacht af te komen om een score van 0-10? (0= helemaal niet belangrijk, 10= Het aller belangrijkste)

12

Ben jij in staat om Engelstalige boeken en luisterboeken te lezen/luisteren?(Enkel begrijpen is voldoende, GEEN schrijfvaardigheid of spreekvaardigheid nodig)

JANEE

13

Resultaat* Dit veld is verplicht.Is je score hoger dan 15 punten? Er is een grote waarschijnlijkheid dat jij leidt aan Tension Myoneural Syndrome. Dit onderdeel wordt ook binnen de cursus behandeld. Scoor je onder 15 punten dan is de waarschijnlijkheid op TMS kleiner, maar de informatie is zeker nog van toepassing en waardevol.

14

Naam* Dit veld is verplicht.Dit formulier vraagt u naam en emailadres om in de toekomst eventueel contact op te kunnen nemen.

Voornaam

Achternaam

15

E-mail* Dit veld is verplicht.Dit formulier vraagt u naam en emailadres om in de toekomst eventueel contact op te kunnen nemen.

voorbeeld@voorbeeld.com

16

Ik geef toestemming tot verwerking van mijn gegevens* Dit veld is verplicht.

JANEE