Henvisning for Oral Medicin

Henvisning for Oral Medicin
Læs her hvordan NORD Specialtandlæger behandler og beskytter dine personoplysninger. Vi følger GDPR-lovgivningen fra Datatilsynet.
Fulde navn*

FornavnEfternavn
Cpr-nummer*
Adresse*

Vejnavn og husnummer

Etage/Lejlighedsnummer

ByStat/province

Postnummer
Telefonnummer*

OmrådekodeTelefonnummer
Email*
*

Det vurderes at der IKKE er mistanke om malignitet (oral cancer)
Henvises for (flere valg muligt):*

Udredning af slimhindeforandringer (farveforandringer og hævelse)Udredning af symptomer fra mundslimhindenUdredning for mundtørhedAndet
Hvis andet, beskriv
Hvornårer tilstanden første gang registreret i patientens journal?*
Klinisk beskrivelse (angiv hvilke symptomer – varighed ogkarakter, beskriv hvis øget forekomst af tandsygdomme og objektive samt evt.radiologiske fund)*
Tentativ(e) diagnose(r)
Beskriv tidligere behandling (medicinsk og biopsi) af tilstanden (på egen klinik også hvis kendskab til andre behandlere)*
Yderligere kommentarer
Indkaldelse*

Bedes inkaldesPatienten ringer selv for tid
Fakturering*

Patienten betalerFaktura sendes til henviser
Kommunesag*

JaNej
Behandler
Vedhæft kliniske fotos, røntgenmateriale, histologisk beskrivelse og/eller andet relevant journalmateriale (anfør dato)

Cancelof
Henvisende klinik*

Behandlingsansvarlig tandlæge/tandplejerKlinik
Telefonnummer*

OmrådekodeTelefonnummer
Email*
Mail til klinikken
Vi ønsker flere visitkort fra Nord Specialtandlæger tilsendt

Vi har stadigJa tak
Should be Empty: