Certificado de Buena Conducta

1
Plazos y condiciones* Este campo es obligatorio.
He leído atentamente la información y acepto las condiciones y plazos que en ella se detallan. I have carefully read the information and accept the conditions and deadlines detailed therein.
2
Nombre y apellidos* Este campo es obligatorio.
Nombre
Apellidos
3
Seleccione su documento de identificación* Este campo es obligatorio.
DNI
NIE
Pasaporte
4
Introduzca el número de su documento nacional de identidad* Este campo es obligatorio.
5
Adjunte su DNI (ANVERSO)* Este campo es obligatorio.
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6
Introduzca el número de su Número de Identidad de Extranjero (NIE)* Este campo es obligatorio.Introduzca el número sin guiones ni espacios
7
Adjunte su NIE (ANVERSO) (Tarjeta de extranjería - Imprescindible documento con foto. NO VÁLIDO certificado de registro de ciudadanos)* Este campo es obligatorio.
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8
Adjunte su NIE (REVERSO)* Este campo es obligatorio.
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9
Introduzca el número de su Pasaporte* Este campo es obligatorio.
10
Adjunte su Pasaporte* Este campo es obligatorio.
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11
Correo electrónico* Este campo es obligatorio.
ejemplo@ejemplo.com
12
Número de teléfono* Este campo es obligatorio.
13
País / Países al que va a trabajar* Este campo es obligatorio.
14
País / Países al que va a trabajar* Este campo es obligatorio.
Seleccione
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladés
Barbados
Baréin
Bélgica
Belice
Benín
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Catar
Chad
Chile
China
Chipre
Ciudad del Vaticano
Colombia
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Granada
Grecia
Guatemala
Guinea
Guinea ecuatorial
Guinea-Bisáu
Guyana
Haití
Honduras
Hungría
India
Indonesia
Irak
Irán
Irlanda
Islandia
Islas Marshall
Islas Salomón
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macedonia del Norte
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Maldivas
Malta
Marruecos
Mauricio
Mauritania
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Noruega
Nueva Zelanda
Omán
Países Bajos
Pakistán
Palaos
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Polonia
Portugal
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
República Sudafricana
Ruanda
Rumanía
Rusia
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Tailandia
Tanzania
Tayikistán
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
15
Seleccione el idioma en el que desea el certificado* Este campo es obligatorio.
Español
Inglés
16
Actualmente está colegiado* Este campo es obligatorio.
SÍNO
17
Número de colegiado* Este campo es obligatorio.El número de colegiado tiene que ser de 8 dígitos
18
Ha estado colegiado anteriormente en otros Colegios Oficiales de España* Este campo es obligatorio.
SÍNO
19
Colegios en los que ha estado colegiado* Este campo es obligatorio. Máximo 3 Colegios
20
Ha solicitado con anterioridad el certificado de buena conducta* Este campo es obligatorio.
SÍNO
21
Seleccione la fecha en el que lo solicitó* Este campo es obligatorio.Si no lo recuerda con exactitud, indique una fecha aproximada
Fecha
Día
Mes
Año
22
Seleccione la procedencia de su titulación* Este campo es obligatorio.
Profesionales con titulación española
Profesionales con titulación procedente de la Unión Europea
Profesionales con titulación obtenida en un país NO PERTENECIENTE a la Unión Europea (Homologados)
23
Seleccione su titulación* Este campo es obligatorio.
Dentista / Odontólogo
Médico Estomatólogo
24
Adjuntar Documento de Verificación del Título Oficial* Este campo es obligatorio.Obtenido mediante el acceso a la "Carpeta Ciudadana" en el apartado: "Educación y Formación -> Titulaciones -> Títulos universitarios". Puede acceder a través del siguiente enlace: https://carpetaciudadana.gob.es/carpeta/clave.htm Puede ver un ejemplo del documento AQUÍ ⇒ Si ha terminado recientemente sus estudios y no aparece todavía su título, deberá aportar la CERTIFICACIÓN SUPLETORIA PROVISIONAL que contenga un Código Seguro de Verificación (CSV) o código QR para su cotejo. ⇒ Si su Título Oficial ya incluye un Código Seguro de Verificación (CSV) o código QR para su cotejo, no será necesario que aporte el Documento de Verificación de la Carpeta Ciudadana. En este caso puede adjuntar su título.
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25
Adjuntar Título Oficial de Médico* Este campo es obligatorio.
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26
Adjuntar Título Oficial Especialidad* Este campo es obligatorio.
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27
Adjuntar Informe de Vida Laboral / Declaración ResponsableTRABAJADORES POR CUENTA AJENA: Aportar Informe de Vida Laboral emitido por la Seguridad Social en el que conste su ejercicio profesional como dentista. No se admitirá informe de vida laboral con una fecha de emisión anterior a 15 días desde su solicitud del certificado. TRABAJADORES AUTÓNOMOS: Aportar Declaración Responsable donde el profesional declare que “ha ejercido a tiempo completo como dentista en España durante, al menos, tres años consecutivos de los últimos cinco” (Indicar clínicas / fechas). En el caso de no adjuntar el documento correspondiente, el certificado de buena conducta indicará que no existe constancia de su ejercicio profesional como dentista en España durante, al menos, tres años consecutivos de los últimos cinco.
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28
Adjuntar Certificado de situación en el censo de actividades económicas de la AEAT (SOLO AUTÓNOMOS)Documento expedido por la Agencia Tributaria (o Haciendas Forales, de ser el caso) en el que conste su situación en relación con sus actividades económicas, como complemento a la Declaración Responsable del apartado anterior. El documento debe contener un Código Seguro de Verificación (CSV) o código QR para su cotejo. Puede acceder a través del siguiente enlace: https://sede.agenciatributaria.gob.es Puede ver un ejemplo del documento AQUÍ En el caso de no adjuntar los documentos referentes a la Declaración Responsable y/o Certificado de la AEAT, el certificado de buena conducta indicará que no existe constancia de su ejercicio profesional como dentista en España durante, al menos, 3 años consecutivos de los últimos 5.
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29
Adjuntar Título Oficial* Este campo es obligatorio.Obtenido en un estado miembro de la Unión Europea
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30
Adjuntar Reconocimiento del Título* Este campo es obligatorio.Expedido por el Ministerio de Sanidad Español
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31
Adjuntar Título Oficial* Este campo es obligatorio.Obtenido en su país de fuera de la Unión Europea
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32
Adjuntar Resolución de la Homologación de su Título* Este campo es obligatorio.Expedido por el Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades español
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33
Adjuntar Informe de Vida Laboral / Declaración ResponsableTRABAJADORES POR CUENTA AJENA: Aportar Informe de Vida Laboral emitido por la Seguridad Social en el que conste su ejercicio profesional como dentista. No se admitirá informe de vida laboral con una fecha de emisión anterior a 15 días desde su solicitud del certificado. TRABAJADORES AUTÓNOMOS: Aportar Declaración Responsable donde el profesional declare que “ha ejercido a tiempo completo como dentista en España durante, al menos, tres años desde la homologación de su título” (Indicar clínicas / fechas). En el caso de no adjuntar el documento correspondiente, el certificado de buena conducta indicará que no existe constancia de su ejercicio profesional como dentista en España durante, al menos, tres años desde la homologación de su título.
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No se admitirá informe de vida laboral con una fecha de emisión anterior a 15 días desde la solicitud del certificado
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Adjuntar Certificado de situación en el censo de actividades económicas de la AEAT (SOLO AUTÓNOMOS)Documento expedido por la Agencia Tributaria (o Haciendas Forales, de ser el caso) en el que conste su situación en relación con sus actividades económicas, como complemento a la Declaración Responsable del apartado anterior. El documento debe contener un Código Seguro de Verificación (CSV) o código QR para su cotejo. Puede acceder a través del siguiente enlace: https://sede.agenciatributaria.gob.es Puede ver un ejemplo del documento AQUÍ En el caso de no adjuntar los documentos referentes a la Declaración Responsable y/o Certificado de la AEAT, el certificado de buena conducta indicará que no existe constancia de su ejercicio profesional como dentista en España durante, al menos, 3 años desde la homologación de su título.
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35
Términos y Condiciones* Este campo es obligatorio.
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