KidWorks ASP Registration 2024

KidWorks Program Registration/ Registro del programa

August 2024 - July 2025/agosto 2024 - Julio 2025
Student(s) Information/Información del(los) estudiante(s)

Scroll across to answer all questions/Desplácese para responder todas las preguntas.
New/Returning Family / Familia nueva o que regresa

Student Information/Nombre del estudiante*

	First Name/Nombre	Last Name/apellido	Birthdate/Fecha de nacimiento (xx/xx/xxxx):	Gender/género	What year did student enroll in KidWorks/En qué año se inscribió el estudiante en KidWorks?	KidWorks Center/El Centro al que asiste su estudiante	Individualized Education Plan (IEP) / Programa de Educacion Individualizado (PEI):	Special Needs/necesidades especiales	Has your child received special services? / ¿Su hijo/a ha recibido servicios especiales?	Allergies/Alergias	Year of last tetnus shot/Año de la última vacuna del tétano?	Ethnicity/Raza	Grade:/Grado	School Name/Nombre de escuela	Does student qualify for free or reduced lunch?/¿El estudiante califica para almuerzo gratis o reducido?	Student Cell Phone (6th - 12th grade)/eTeléfono celular del estudiante (6-12 grado)	Student's personal e-mail (6-12 grade)/correo electrónico personal del estudiante (grado 6-12)	I authorize my child to attend KidWorks field trips off site and utilize transportation provided by KidWokrs/Autorizo a mi hijo a asistir a excursiones de KidWorks fuera del sitio y utilizar el transporte proporcionado por KidWokrs
Student #1/Estudiante #1
Student #2Estudiante #2
Student #3/Estudiante #3
Student #4/Estudiante #4
Student #5/Estudiante #5
Student #6/Estudiante #6
Student #7/Estudiante #7

KidWorks Center/El Centro al que asiste su estudiante*
Who is authorized to pick up student(s)?/Quién está autorizado para recoger a los estudiantes?*
Is there a restraining order on file at the school? ¿Existe una orden de restricción en los archivos dela escuela? *
*A certified copy of the court order must be on file at KidWorks to deny a natural parent access to his/her child. / *Por favor agrege los documentos judiciales adecuados
Name(s) of any person who is restrained by court order from picking up your child? / Personas que no están autorizadas por la corte para recojer al estudiante

Family Info/Información de la familia
Parent, Guardian 1: / Padre, Madre o Tutor 1:*

First/Primer Last/apellido
Mother's Phone Number/Numero de telefono de la madre*

Area CodePhone Number
Phone Type/Tipo de teléfono*
Mother's highest education level/El nivel más alto de educación de la madre
Mother's Occupation/La ocupación de la madre*
Employer/Empleador*
Parent/Guardian 2: / Padre, Madre o Tutor 2:*

First/PrimerLast Name/apellido
Father's Phone Number/Numero de telefono de la padre*

Area CodePhone Number
Phone Type/Tipo de teléfono*
Father's highest education level/El más alto nivel de educación de la padre*
Father's Occupation/padre's Ocupación*
Employer/Empleador*
Home Address/Dirección del hogar*

Street Address & apartment/Número del hogar & Número de apartamento

Street Address Line 2

City/CiudadState/Estado

Zip Code/Código postal
Family Email/Correo electrónico de la familia *
example@example.com
Did either parent/guardian serve in the military?/¿Alguno de los padres / tutores sirvió en el ejército? *
Does your family have medical insurance (select one)/Tiene su familia un seguro médico (seleccione uno)?*
Insurance Company Name/Nombre del seguro médico
Insurance Policy Number/Número de póliza del seguro médico
Physician Name/Nombre del médico
Physician Phone Number/Número de teléfono del médico

Area CodePhone Number
Emergency Contact (non-parent)/Contacto de emergencia (no puede ser la madre o el padre)
Emergency Contact info/Información del contacto de emergencia*

First Name/Primer Nombre Last Name
Phone Number/Número de teléfono:*

Area CodePhone Number
Relationship to the family/relación con la familia:*
Is Emergency Contact Authorized to Pick Up Student/Esta el contacto de emergencia autorizado(a) para recoger al estudiante*
Demographic Info/información demográfica

This information will be kept confidential/Esta información se mantendrá confidencial
Did one or both parents attend KidWorks as students/¿Alguno o ambos padres asistieron a KidWorks como estudiantes?*
How many years did parent(s) attended KidWorks?/ ¿Cuántos años asistieron los padres a KidWorks?
Type of home/tipo de hogar*
Do you rent or own your home?¿Usted renta o es dueño de su casa?*
How do you access the internet?/ ¿Cómo accedes a Internet?*
Does your family have a computer or tablet at home/ Tiene su familia una computadora o tableta en casa?*
Primary language spoken at home/idioma principal hablado en casa?*
Number of children in your family/Número de niños en su familia*
Number of persons in your family/Número de personas en su familia*
Number of families in your household/Número de familias viviendo en el hogar*
Monthly Household Income/Ingreso mensual *
Does your family receive Medicaid/Medical/Su familia recibe Medicaid/Medical? *
Does your family receive SSI/Social Security/Su familia recibe SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario)? *
Does your family receive SNAP or CalFresh/Su familia recibe SNAP o CalFresh? *
Household Members whom live with the participant including children not enrolled in the program / Miembros del hogar que viven con el(los) participante(s) incluyendo a niños que no están registrados en el programa:*
How did you learn about KidWorks?¿Cómo conociste KidWorks?