EL_ΘΕΛΩ ΝΑ ΓΙΝΩ ΔΟΤΗΣ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ

ΘΕΛΩ ΝΑ ΓΙΝΩ ΔΟΤΗΣ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ

Παρακαλούμε απαντήστε στις παρακάτω ερωτήσεις για να σας γνωρίσουμε καλύτερα. Θα μας βοηθήσουν να λάβουμε τις απαραίτητες πληροφορίες για εσάς πριν προχωρήσουμε στις απαιτούμενες εξετάσεις, το ιατρικό ιστορικό, τα έγγραφα κ.λπ.

Αξίζει να αναφέρουμε ότι όλες οι ιατρικές, εργαστηριακές, φαρμακευτικές και νοσηλευτικές δαπάνες πριν, κατά και μετά τη λήψη του γενετικού υλικού (οι οποίες αφορούν στην εν λόγω διαδικασία), καλύπτονται πλήρως.

(Σύμφωνα με αποφάσεις της ΕΑΙΥΑ -Εθνική Αρχή Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής-, το ποσό αποζημίωσης ορίζεται στο ποσό των 100 ευρώ).

Διαβάστε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία της δωρεάς γενετικού υλικού εδώ.

Ονοματεπώνυμο:*

Ημερομηνία γέννησης (θα πρέπει να είστε 18-32 ετών):*

DayMonthYear

E-mail:*

Κινητό τηλέφωνο:*

Σε περίπτωση που θέλετε να σας καλέσουμε μια συγκεκριμένη ημέρα και ώρα παρακαλώ σημειώστε:

Διεύθυνση κατοικίας:*

Επάγγελμα:

Εθνικότητα:*

Χρώμα επιδερμίδας:*

Χρώμα μαλλιών:*

Χρώμα ματιών:*

Ύψος:*

Βάρος:*

Γνωρίζετε τη διαδικασία δωρεάς γενετικού υλικού; Έχετε υπάρξει δότης στο παρελθόν;*

ΝαιΌχι

Έχετε παιδιά;*

ΝαιΌχι

Λαμβάνετε κάποιο/α φάρμακο/α;*

ΝαιΌχι

Eάν παίρνετε κάποιο/-α, παρακαλώ αναφέρετέ μας:

Έχετε κάποιο πρόβλημα υγείας;*

ΝαιΌχι

Σε περίπτωση που έχετε κάποιο πρόβλημα υγείας, παρακαλώ αναφέρετέ το:

Έχετε κάνει χειρουργικές επεμβάσεις και αν ναι, ποιες;

Ποιος σας σύστησε σε εμάς; Πώς απευθυνθήκατε στην κλινική μας;

Έχω πλήρως ενημερωθεί για την πολιτική απορρήτου της κλινικής Medimall (www.medimall.gr) και συναινώ στην διαχείριση των στοιχείων που οικειοθελώς συμπλήρωσα.