Schritt 1 Fragebogen Ernährung - Mimi Ruth Premium Coaching

Schritt 1: Ernährung
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Teil 1: Ernährungspräferenzen & Unverträglichkeiten
Wie ernährst du dich momentan?*

Von allemVeganVegetarischPescetarischVollwertkostKein SchweinefleischKein rotes FleischAndere
Lebensmittelallergien und Unverträglichkeiten:*

SchalentierallergieEiSojaNüsseErdnüsseLactoseGlutenKeine
Andere Lebensmittel, die du nicht gerne isst:*
Gibt es bestimmte Lebensmittel, die dich aufblähen oder müde machen, nachdem du sie gegessen hast?*
Lieblingsmahlzeiten / Gerichte?*
Teil 2: Lebensmittelauswahl
Ich esse folgende Lebensmittel häufig:*

Was trifft in letzter Zeit bei dir zu?*

	Ja	Manchmal	Nein
Isst Du Gemüse mit weniger als zwei Mahlzeiten täglich?
Isst Du öfter Weißbrot als Vollkornbrot?
Isst Du gesüßten oder mit Obst versetzten Joghurt?
Isst Du geröstete und / oder gesalzene Nüsse und / oder Samen?
Verwendest Du handelsübliche Salatdressings (mit Zucker)?
Verwendest Du normales weißes Speisesalz?
Isst oder bestellst Du manchmal in Fast-Food-Restaurants wie McDonald's usw.?
Isst Du mehr als 3 mal pro Woche Fertigprodukte oder Fast Food?
Verwendest Du weißen Haushaltszucker als Süßungsmittel?
Isst du Süßigkeiten? (Schokolade, Riegel, Haribo, Gummibärchen...)
Vermeidest Du Fette beim Essen?
Vermeidest Du Kohlenhydrate beim Essen?
Isst Du häufig isoliert Kohlenhydrate (d.h. Brot, Kekse, Nudeln, Obst, Müsli, Muffins, Cracker, Schokolade oder Süßigkeiten)?
Hast Du innerhalb von zwei Stunden nach dem Essen Hunger oder sehnst Du Dich nach Süßigkeiten?
Fühlst du dich häufig müde innerhalb von zwei Stunden nach dem Essen?
Isst du mehr als 1x/Woche fettige Wurst wie Salami, Bratwurst?
Isst du weniger als 5 Eier pro Woche?
Isst du Milchprodukte NICHT in der Light-Variante?
Salzt du dein Essen immer noch etwas nach?
Isst du mehr als 1x/Woche etwas Frittiertes/Paniertes?
Isst du fettige Snacks? (Chips, Nachos..)

Welches Öl/Fett verwendest du zum Anbraten?*

OlivenölRapsölSonnenblumenölButterschmalzKokosölWeiß ich nichtAndere
Welche Öle nimmst du für Salatsaucen?*

OlivenölRapsölSonnenblumenölLeinölFertige SalatsauceWeiß ich nichtKeinsAndere
Ergänzung / Anmerkung:
Teil 3: Essenszeiten & Alltag
Wie oft isst du momentan am Tag?*

0-1 mal1-2 mal2-3 mal3-4 mal5 mal oder mehrimmer unterschiedlich
Wie oft in der Woche sind es mehr als 3-4 Stunden zwischen min 1 Mahlzeiten?*

0-1 Tage/Woche2-3 Tage/Woche4-5 Tage/Woche(fast) jeden Tag
Gibt es Mahlzeiten, die Du regelmäßig auslässt?*

FrühstückMittagessenAbendessenNein, ich esse regelmäßig alle Mahlzeiten.
Falls ja, wie oft in der Woche?*

0-1 Tage/Woche2-3 Tage/Woche4-5 Tage/Woche(fast) jeden Tag
Ist in der Nähe zum Büro ein Supermarkt? (5-10min Laufen)*

janein
Hast du einen Kühlschrank im Büro, den du nutzen kannst?*

janein
Im Haushalt lebende Kinder:*

012>3
Alter und Lebensphase der Kinder?*
Wie viele Tage in der Woche isst du mit der Familie zu Abend?*

01-23-4>5
Wie viele Tage in der Woche bist du geschäftlich essen?*

01-23-4>5
Wie oft verreist du geschäftlich im Monat? (bist außer Haus)*

Normalerweise gar nichtvllt 1x im Monat für ein paar Tage2-3x im Monat für ein paar Tagejede Woche mehrere Tagesehr unterschiedlich, oft spontan
An wievielen Abenden in der Woche isst du abends auf der Couch/snackst du?*

01-23-4>5
Wie viele Tage in der Woche machst du Homeoffice?*

01-23-4>5
Wie viele Tage in der Woche bist du längere Zeit im Auto unterwegs? (mit Stopps bei Tankstellen)*

01-23-4>5
Ich plane und koche meine Mahlzeiten selber*

janeinnein, mein Partner plant sie
Ich plane meine Einkäufe selber*

janeinnein, mein Partner plant sie
Ich nehme beim Einkaufen (schlechte) Lebensmittel mit, obwohl ich weiß, dass sie nicht gut für mich sind.*

janein
Was trifft am Meisten zu? (Geschwindigkeit beim Essen)*

Ich esse meistens sehr schnellIch esse eher schnellIch esse langsam und nehme mir ZeitAndere
Ergänzung / Anmerkung:
Teil 4: Mahlzeiten
Wie hungrig bist du morgens in der Regel?*

nicht hungrigmittelsehr hungrig
Was frühstückst du in der Regel?*
Wie hungrig bist du mittags in der Regel?*

nicht hungrigmittelsehr hungrig
Was isst du in der Regel mittags?*
Wie hungrig bist du abends in der Regel?*

nicht hungrigmittelsehr hungrig
Was isst du in der Regel abends?*
Nach dem Abendessen...*

hole ich mir meistens nochmal etwas zu essenesse ich in der Regel nichts mehrgehe ich manchmal mit Hunger ins Bett
Anmerkung / Ergänzung:
Snackst du oft zwischendurch?*

JaNein
Wenn ja, was snackst du i.d.R.?
Welche Mahlzeit ist die größte (kalorienreichste) Mahlzeit des Tages bei dir?*

FrühstückMittagessenAbendessenSnacks
Teil 5: Essverhalten

Teil 1 - Bitte ankreuzen, was zutrifft oder nicht:

	Ja	Manchmal	Nein
Wenn große Portionen auf dem Tisch stehen, esse ich mehr.
Obwohl ich schon satt bin, esse ich manchmal weiter.
Wenn ich schmackhafte Dinge sehe, bekomme ich Appetit und fange an zu essen.
Wenn ich mich ärgere, esse ich mehr als gewöhnlich.
Ich esse selten nur soviel, wie ich mir vornehme.
Werde ich kritisiert, esse ich mehr.
Wenn ich einmal angefangen habe zu essen, fällt es mir manchmal schwer, wieder damit aufzuhören.
Wenn ich in Gesellschaft bin, esse ich mehr als gewöhnlich.
Wenn ich nervös bin, beruhige ich mich durch Essen.
Ich esse häufig den ganzen Tag kaum etwas, dafür schlage ich beim Abendessen richtig zu.
In Gegenwart anderer esse ich meist sehr wenig. Dafür stopfe ich mich voll, sobald ich alleine bin.
Ich esse öfters auch nebenbei, z.B. beim Arbeiten, Fernsehen.
Oft habe ich ein so starkes Hungergefühl, dass ich einfach etwas essen muss.
Ich habe Lebensmittel schon mal in erlaubt und nicht erlaubt eingeteilt.
Manchmal schmeckt es mir so gut, dass ich einfach weiter esse, obwohl ich schon satt bin.
Wenn ich frustriert oder gelangweilt bin, dann greife ich zu Schokolade oder Chips.

Teil 2 - Bitte ankreuzen, was zutrifft oder nicht:

	Ja	Manchmal	Nein
Mir fällt es schwer, Essensreste einfach übrigzulassen.
Wenn ich während einer Diät etwas "Unerlaubtes" esse, dann denke ich oft "Jetzt ist es auch egal", und dann lange ich erst recht zu.
Ich denke oft lange darüber nach, was ich jetzt essen sollte.
Ich fühle mich durch gesunde Ernährung nicht besser.
Ich fühle mich schuldig, wenn ich etwas "Ungesundes" esse.
Ich habe einen Vorrat an verlockenden Lebensmitteln zu Hause oder am Arbeitsplatz.
Ich kaufe selten kalorienarme Lebensmittel ("light, low-calorie" etc.)
Ich nehme mir regelmäßig vor, ab morgen bei der Ernährung standhaft zu sein.
Wenn ich in Gesellschaft bin, trinke ich mehr (Wein) als ich vorhatte.
Ich esse nach einem Hauptgang, der mich sehr satt gemacht hat, noch ein Dessert.
Wenn ich eine Person sehe, die etwas isst, habe ich das Bedürfnis etwas zu essen und tue dies dann auch.
Wenn mir eine andere Person etwas zu essen anbietet, was mir schmeckt, greife ich direkt zu.
Der Anblick von Nahrungsmitteln (z. B. im Supermarkt, beim Bäcker, auf Märkten, in Geschäften oder ähnliches) verleitet mich zum Essen.
Essen stellt eine Belohnung für mich dar.
In Situationen, in denen viel Essen zur Verfügung steht (z. B. Buffet, Grillen, Feierlichkeiten), esse ich weiter, obwohl ich schon satt bin.

Anmerkungen / Ergänzung / Realisierung:
Welche Diäten / Ernährungsumstellungen hast du schon gemacht?*

Friss die HälfteKetoLow-CarbVeganSaftkurenHCG-DiätAndere
Was hat dabei gut geklappt und warum?*
Wenn ja, warum sind sie bisher gescheitert?*
Teil 6: Wasser & Getränke
Wieviel Wasser trinkst du am Tag?*

0-1 Liter1,0-1,5 L1,5-2,0 L2,5-3,0 L3,0-3,5 Lmehr als 3,5 L
Fühlst du dich oft dehydriert? (trockener Mund, Hals / gelblicher Urin)*

Selten bis nie1 Mal pro Woche2-3 Mal pro Woche4-5 Mal pro WocheTäglichAndere
Vergisst du manchmal zu trinken?*

JaNein
Wie viel Kaffee trinkst du in der Regel?*

Selten bis nie1-2 Tassen am Tag3-4 Tassen am Tag5 oder mehr Tassen am Tag
Wie oft trinkst du gesüßte Getränke?*

Selten bis nie1 Mal pro Woche2-3 Mal pro Woche4-5 Mal pro WocheTäglichNur am Wochenende, dann aber viel
Hast du immer eine Karaffe Wasser am Arbeitsplatz?*

JaNein
Trinkst du Wasser aus Plastikflaschen, die sich leer leicht zerquetschen lassen?*

JaNein
Wie oft trinkst du alkoholische Getränke?*

Selten bis nieca 1 Mal pro Woche 1-2 Glasca 2-3 Mal pro Woche 1-2 Glasca 2-3 Mal pro Woche mehr 1-2 GlasTäglich 1-2 GlasNur am Wochenende, dann aber viel

Welche alkoholischen Getränke trinkst du meistens?

	nie	manchmal	regelmäßig	immer
Bier
Wein
Weinschorle
Gin / Wodka / Rum o.ä.
Cocktails
Aperitif

Anmerkungen/Ergänzungen*
Teil 7: Nahrungsergänzungsmittel
Welche Nahrungsergänzungsmittel/Supplements hast du in den letzten 3 Monaten regelmäßig zu dir genommen? (und warum?)*
Falls zutreffend, welche Nahrungsergänzungsmittel hatten auf dich einen spürbar positiven Effekt? (welchen?)
Hast du in den letzten 3 Monaten regelmäßig Vitamin D supplementiert?*

janein
Wenn ja, wieviele Einheiten (i.E.) pro Woche?*

> 20.000 i.E.weniger als 20.000 i.E.unbekannt
Hast du in den letzten 3 Monaten regelmäßig Omega 3 supplementiert?*

janein
Wie denkst du über Nahrungsergänzungsmittel?*

positivneutralnegativ
Wie wichtig schätzt du Nahrungsergänzungsmittel für deinen Abnehmerfolg oder generell dein Wohlbefinden ein?*

wichtigmittelunwichtig
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Schritt 1: Ernährung

Teil 1: Ernährungspräferenzen & Unverträglichkeiten

Teil 2: Lebensmittelauswahl

Teil 3: Essenszeiten & Alltag

Teil 4: Mahlzeiten

Teil 5: Essverhalten

Teil 6: Wasser & Getränke

Teil 7: Nahrungsergänzungsmittel