Semua keterangan dibawah ini, saya buat dengan sejujurnya, sungguh-sungguh, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan / menerima sanksi sesuai Peraturan Ketenagakerjaan yang berlaku, apabila ternyata saya memberikan keterangan palsu.