• Informacion del Paciente
  • Advertencia: Este formulario se cerrará automáticamente si no se completa en una sola sesión.

  •  - -
  •  - -
  •  - -
  •  -
  • Yo, por este medio, doy consentimiento a cualquiera atención medica que se considere conveniente o necesario por mi médico y conceder autoridad a Badia Hand to Shoulder Center, para administrar y realizar todos los exámenes, tratamientos, procedimientos diagnóstico y cirugías necesaria ahora o en el futuro. Yo garantizo el pago de todos los servicios prestados. Todos los Beneficios médicos incluyendo, seguros privados y cualquier otro plan de salud, se asignan a Badia Hand to Shoulder Center. La firma abajo confirma toda la información proporcionada en este documento es verdadera y exacta. Fotocopia de este consentimiento se considera tan valida como la original.

  • Limpiar
  •  - -
  • Image-38
  • Poliza Financiera

     

    Seguro: El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Es su responsabilidad entender los beneficios de su plan de seguro. Para reclamar y procesar los cargos a su seguro, requerimos una copia legible del frente y parte posterior de su tarjeta de seguro médica, identificación con foto, Seguro Social y la verificación de los beneficios de su seguro antes de la visita. Es responsabilidad del asegurado/paciente proporcionar información actual y precisa, incluyendo el seguro primario y secundario para someter los reclamos ANTES de recibir los servicios. Todos los copagos, coaseguros y deducibles deben ser cancelados en el momento en que se prestan los servicios. Si usted no proporciona la información completa y precisa de su seguro, esto puede resultar en que la factura total sea su responsabilidad. Aunque estimamos lo que su compañía de seguros puede pagar, es la compañía de seguro la que toma la determinación final de su elegibilidad y beneficios. Una vez que se procesa la reclamación, si existe alguna responsabilidad adicional, se le facturará a usted por consecuencia. Servicios rechazados inesperadamente por su plan de seguro debido a terminaciones retroactivas, coordinación de beneficios (otro seguro de salud que puede ser primario) rechazos, compensación de pago debido a la terminación retroactiva, no responder a sus planes de seguro con la información solicitada o no proporcionar a nuestra oficina cualquier cambio nuevo en el seguro de salud es la razón por la cual los pacientes pueden ser responsables del pago de los servicios recibidos en nuestra oficina. Todas estas circunstancias están fuera de nuestro control. Es responsabilidad del paciente resolver cualquier problema que surja con su elegibilidad y beneficios. Si usted está cubierto por un plan para el cual no somos proveedores participantes, se espera el pago cuando se presten los servicios. Le proporcionaremos un recibo detallado para que pueda presentarlo a su seguro. Su compañía de seguros será responsable de reembolsarle por cualquier cobertura que pueda tener. Le recomendamos que se ponga en contacto con su compañía de seguros y verifique sus beneficios disponibles antes de recibir atención de nuestra oficina. No asuma que no deberá nada, incluso si tiene más de una póliza de seguro.

     

    Cuentas de Pago Privado: las cuentas de pago privado son pacientes sin cobertura de seguro, pacientes cubiertos por planes de seguro en los que no participa la oficina o pacientes sin una tarjeta de seguro archivada con nosotros. Siempre es responsabilidad del paciente saber si nuestra oficina está participando con su plan. Si tiene seguro médico y existe una discrepancia con respecto a su cobertura o elegibilidad, se considerará que el paciente paga por cuenta propia a menos que se demuestre lo contrario.

     

    Póliza de Cancelación de Citas: Si necesita cancelar su cita, notifique a nuestra oficina dentro de al menos 24 horas durante nuestras horas laborables. Entienda que cuando usted no hace esta notificación, nos impide programar a otros pacientes que necesitan ser atendidos. Se cobrará una tarifa por citas no canceladas con 24 horas de anticipación. Esto incluye citas canceladas, citas reprogramadas y citas no atendidas (no se presenta La tarifa de cancelación es de $50.00. Esta tarifa deberá pagarse en el momento de su cita reprogramada; Si no se vuelve a programar una cita, usted recibirá un estado de cuenta por la cantidad acordada. El proveedor no lo verá hasta que se haya pagado este cargo.

     

    Honorario de colección: Se le sumará un 30% a su cuenta si se tiene que enviar a una agencia de colección. Usted nos da el permiso para verificar su historial de crédito y de empleo, y de contestar a preguntas sobre su historia de crédito con nosotros. Nosotros tenemos la opción de reportar su cuenta a una agencia de colección o el Buró de Crédito.

     

    Renuncio Confidencial: Usted entiende que si esta cuenta se presenta a un abogado o agencia de crédito, si tenemos que litigar en corte, o si su cuenta vencida es reportada a la agencia de crédito, su tratamiento en nuestra oficina puede ser parte de expediente público.

     

    Formularios de incapacidad, formularios de seguro y otros formularios: Habrá un cargo de $75.00 por completar formularios médicos. El pago se debe realizar en el momento en que se entrega el formulario. Por favor permita de 5 a 7 días laborales para que estos sean completados.

     

    Copia de Historia Medica: Copias deberán ser solicitar por escrito y pagar una tarifa razonable ($1.00 por las primeras 25 páginas y .25 centavos más por páginas adicionales), si desea que se le envíen copias de sus registros a otro médico u organización. Usted nos autoriza a incluir toda la informacion relevante, incluyendo su historial de pagos. Si solicita que sus registros sean transferidos de otro medico u organizacion a nosotros, usted nos autoriza a recibir toda la información relevante, incluyendo su historial de pagos. Las copias de las imágenes (rayos X, MRI) están disponibles en disco y tienen un costo de $10.00 por disco.

  • Limpiar
  •  - -
  • Image-45
  • Reconocimiento de las Prácticas de Privacidad

    Reconozco por este medio que he recibido una copia de Badia Hand to Shoulder Center de las prácticas de la privacidad según los requisitos de la ley federal.

     

    Consentimiento del paciente para el uso y el acceso a la información de su salud

    Yo autorizo la oficina de Badia Hand to Shoulder Center para divulgar la información protegida de mi salud al siguiente: 

  • Mensajes telefonicos

  • autorizo la oficina de Badia Hand to Shoulder Center para dejar mensajes telefónicos con respecto a mi información protegida en el contestador automático.

  • Consentimiento de fotos

    Autorizo a Badia Hand to Shoulder, LLC y afiliados a tomar fotos a mi persona (o hijo/a) procedimiento(s) médico o quirúrgico(s) y condiciones y al uso de estas fotos para propósitos científicos, investigativos y educacionales.

     

     

     

    Mi firma certifica que he leído (me ha sido leído) y entiendo los contenidos de esta forma.

     

  • Limpiar
  •  - -
  • Image-52
  • Convenio Mutuo

    El Dr. Alejandro Badia, M.D. y Badia Hand to Shoulder Center (a quienes en adelante se le referirá colectivamente como "El Medico") convienen en proporcionar tratamiento a  __________ (en adelante conocido como "El Paciente").

     

    El Medico se enorgullece de poder extender un nivel de privacidad superior al requerido por la ley.

     

    Las leyes federales y estatales sobre privacidad son complejas. Desafortunadamente, algunos consultorios médicos tratan de encontrar trampas jurídicas en estas leyes. Por ejemplo, la ley prohíbe a los Médicos recibir dinero por vender listas de pacientes o información médica a compañías para que comercialicen sus productos o servicios directamente a los pacientes sin autorización. Sin embargo, algunas prácticas médicos pueden legalmente sortear esta limitación al tener un tercero que realice esta comercialización. Aunque los datos personales nunca están técnicamente en posesión de la compañía que venda sus productos o servicios, el paciente puede de cualquier forma ser encontrado mediante información comercial no deseada. El Medico cree que esta práctica es inapropiada y no es conveniente para el paciente. Así mismo, el Médicos conviene en que no proporcionara información médica con el fin de que se comercialice directamente con el paciente. Sin importar las trampas legales que se puedan ejercer sobre privacidad, el Medico nunca intentara favorecer su relación con el Paciente al buscar el consentimiento del Paciente para la comercialización de productos por parte de terceros.

     

    El Paciente y el Medico reconocen que cualquier violación a los términos de este Convenio puede resultar en un daño serio e irreparable. Además de la compensación por los daños que resulten, el Paciente y el Medico acuerdan en el derecho de al recurso equitativo (incluyendo, sin límite alguno, desagravio por mandato judicial Si la violación a este convenio resulta en litigación, la parte prevalente en la litigación tendrá derecho a costos, gastos y honorarios del abogado razonables asociados con la litigación.

     

    El paciente ha tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir explicaciones adecuadas y satisfactorias sobre el contenido

     

  • Convenio de Resolución de Problemas

     

    Yo ________________ seré referido/a en este acto y de aquí en adelante como, "El Paciente/Tutor".

     

    Alejandro Badia/Badia Hand to Shoulder Center, seré representado/a en este acto y de aquí en adelante como el "Medico".

     

    Además entiendo que estoy celebrando una relación contractual con el Medico que brinda la atención Profesional. También entiendo que las demandas sin fundamento por malas prácticas médicas tienen un efecto adverso sobre el costo y disponibilidad de los servicios de salud pudiendo ocasionar un daño irreparable para el proveedor médico. Como consideración adicional al servicio de salud prestado a mí por el Medico, Yo, el Paciente/Tutor y/o mi representante acuerdo no interponer o dar avance a alguna demanda infundada o sin fundamento por mala práctica profesional en contra del Médico.

     

    Si inició o interpuso acción legal contra una práctica médica o si se inicia o persigue un proceso jurídico, yo, el Paciente/Tutor y/o mi representante consentimos en usar testigos expertos médicos certificados del Comité Americano de Especialidades Médicas ("AMBS"), de la misma especialidad del Médico. Además, estoy de acuerdo en que estos testigos expertos serán miembros disciplinados de dicho comité y se apegaran a las directrices del código de conducta definido para los testigos expertos por ASSH y AAOS.

     

    Así mismo, el Medico está de acuerdo en cumplir con lo antes expuesto.

  • Limpiar
  •  - -
  • BADIA HAND TO SHOULDER CENTER

    HISTORIA MEDICA PARA PACIENTES NUEVOS
  • Molestia principal

  • Historia de la enfermedad actual

  •  - -
  •  - -
  • Examenes y Tratamiento Anterior

  •  
  •  - -
  • Preguntas Medicas

  • Revisa de Sintomas

    Por favor indique si ha experimentado cualquiera de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses
  • Historia de familia

    Algun pariente ha tenido alguna de las siguientes condiciones?
  • Historia social

  •  - -
  • Alergias

  • Medicamentos

    Por favor indique los medicamentos que toma:
  • Limpiar
  •  - -
  • Should be Empty: