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Pflegegeld Potenzialanalyse
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Bitte füllen Sie das Formular aus, damit wir Ihre Situation bestmöglich analysieren und Sie im Anschluss daran zur höchstmöglichen Pflegestufe begleiten können!
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2
Wurde bereits eine Pflegestufe beantragt bzw. genehmigt?
Ja
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3
Welche Pflegestufe bezieht die pflegebedürftige Person aktuell?
Bitte Pflegestufe auswählen
Pflegestufe 1
Pflegestufe 3
Pflegestufe 3
Pflegestufe 4
Pflegestufe 5
Pflegestufe 6
Pflegestufe 7
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4
Wird Betreuung und Unterstützung bei der täglichen Körperpflege benötigt?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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5
Wird Betreuung und Unterstützung beim Zubereiten von Mahlzeiten benötigt?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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6
Wird Betreuung und Unterstützung beim Einnehmen von Mahlzeiten benötigt?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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7
Wird Betreuung und Unterstützung bei der Verrichtung der Notdurft benötigt?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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8
Ist die pflegebedürftige Person inkontinent?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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9
Wird ein Leibstuhl verwendet?
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Ja
Nein
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10
Hat die pflegebedürftige Person einen Harnkatheter?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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11
Wird Unterstützung beim An- und Auskleiden benötigt?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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12
Welche Pflegehilfsmittel werden im Pflegealltag verwendet?
Bsp: Pflegebett, Rollator, Gehstock, Patientenlifter,etc.
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13
Kann die pflegebedürftige Person alleine aufstehen?
*
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Ja
Nein
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14
Kann die pflegebedürftige Person selbstständig gehen?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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15
Werden zum Gehen Hilfsmittel benötigt?
Bsp. Rollator, Gehstock, etc
Ja
Nein
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16
Kann sich die pflegebedürfitge Person alleine im Bett drehen?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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17
Hat die pflegebedürftige Person eine chronische Wunde?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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18
Wie oft wird der Verband gewechselt?
Bitte auswählen
1x pro Woche
2x pro Woche
3x pro Woche
mehr als 4x pro Woche
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19
Wie lange dauert der Verbandswechsel durchschnittlich?
Bitte auswählen
bis zu 10 Minuten
10- 20 Minuten
20-35 Minuten
länger als 35 Minuten
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20
Hat die pflegebedürftige Person eine Trachealkanüle oder eine Magensonde?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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21
Hat die pflegebedürftige Person ein Stoma?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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22
Welches Stoma hat die pflegebedürftige Person?
Bitte kurz beschreiben
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23
Leidet die pflegebedürftige Person an einer schweren geistigen oder psychischen Erkrankung?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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24
Welche Verhaltensstörungen liegen vor?
Bitte kurz beschreiben
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25
Kann die pflegebedürftige Person alleine bleiben?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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26
Wie lange kann die pflegebedürftige Person alleine bleiben?
Bitte auswählen
bis zu 30 Minuten
30-60 Minuten
1-3 Stunden
länger als 3 Stunden
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27
Sind Betreuungsmaßnahmen währden der Nachtstunden erforderlich?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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28
Wie oft ist ein Nachteinsatz durchschnittlich erforderlich?
Bitte auswählen
1x pro Nacht
2x pro Nacht
öfters als 3x pro Nacht
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29
Kann die pflegebedürftige Person einen Notrufknopf betätigen?
Bitte auswählen
Ja
Nein
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30
Wer übernimmt aktuell die Pflege & Betreuung?
Bitte auswählen
(Ehe)-Partner:in
Angehörige:r
Mobile Hauskrankenpflege
24 Stunden Betreuungsperson
Sonstige
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31
Adresse der pflegebedürftigen Person
Bitte Adresse eingeben
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
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American Samoa
Andorra
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Anguilla
Antigua and Barbuda
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Armenia
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The Bahamas
Bahrain
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Belize
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Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
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Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
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Faroe Islands
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Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
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Gibraltar
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Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
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Guinea-Bissau
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Mali
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Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
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Saint Pierre and Miquelon
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Samoa
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Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
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Turks and Caicos Islands
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United States
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