Frageformular Terminvereinbarung Dr. Manja Ziehe

1
Du möchtest einen persönlichen 1:1 Termin mit mir, weil du erfahren möchtest, wie du dein Fundament für HeilSein legen kannst und ob dazu eine Begleitung durch mich das richtige für dich wäre, korrekt?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA -- ich möchte das wissen!
NEIN -- ich bin versehentlich hier gelandet und verlasse das Formular jetzt.
2
Ich würde gerne ein wenig über deine Situation verstehen: Welche Symptome/Themen belasten dich derzeit am meisten?* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Ok
Ok
3
Was hast du schon alles (alternativ- oder schul-)medizinisch bzw. therapeutisch unternommen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
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4
Wie lange schränkt dich deine Situation schon ein?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Seit einigen Wochen
Seit einigen Jahren
Seit einigen Monaten
Seit mehr als einem Jahrzehnt
5
Warum ist JETZT der richtige Zeitpunkt, deine Situation zu verändern?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Meine Symptome halten mich vom Arbeiten ab und das ist eine ökonomische Gefahr für mich
Ich will zurück auf den Fahersitz meines Lebens und meine Symptome schränken mich dabei ein
Ich möchte wieder mehr für meine Familie da sein können
Ich möchte die Themen lösen / das Problem lösen bevor es zu groß wird
anderer Grund (keiner der o.g. Gründe trifft auf mich zu)
6
Was siehst du als die drei größten Hindernisse auf deinem Weg?* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Ok
Ok
7
Was möchtest du uns sonst noch mitteilen, was ggf. wichtig für unseren Termin ist?* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Ok
8
Wie sieht dein Tag aus?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Unternehmer(in) mit laufendem Business
Geschäftsführer(in)/Manager(in)
Freiberuflich/Selbstständig/Freelance
Angestellte(r)
in (Früh)Rente / Pension
im Krankenstand / arbeitsunfähig
Arbeitslos / nicht in Arbeit
anderes (keines der oben genannten)
9
Wie würdest du deine zeitliche Situation beschreiben?* Dies ist ein Pflichtfeld.
wenig Zeit / hohe Flexibilität
stressige Phasen / prinzipiell flexibel
wenig Zeit / wenig Flexibilität
ich kann nur abends / am Wochenende
tagsüber verfügbar / hohe Flexibilität
körperlich eingeschränkt, aber prinzipiell flexibel
zeitlich voll flexibel
sonstige
10
Wenn ich dich unterstützen könnte, deine Ziele zu erreichen, bist du fähig und bereit, in die notwendigen Schritte zu investieren?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA - ich habe das notwendige und verfügbare Einkommen, um in mich und meine Entwicklung zu investieren und möchte das auch, wenn ich an die Lösung glaube
JA - ich habe zwar vielleicht kein zuverlässiges Einkommen, aber ich habe Erspartes oder Zugang zu finanziellen Ressourcen und ich bin bereit in mich und meine Entwicklung zu investieren und möchte das auch, wenn ich an die Lösung glaube
NEIN - mein Einkommen ist von Monat zu Monat instabil und ich habe keinerlei Mittel, um in mich und meine Entwicklung zu investieren
11
Wie heißt du?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
12
Wie lautet Deine E-Mail Adresse* Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
13
Wie lautet Deine Telefonnummer?* Dies ist ein Pflichtfeld. Bitte gib eine gültige Telefonnummer ein. Wir verwenden diese ausschließlich für Terminbestätigungen, Erinnerungen und Rückfragen per Whatsapp o.ä.
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