Formulaire de pré-inscription en ligne
(adhésion au SPELC Lorraine)
Identité :
*
Nom de famille
Prénom
Date de naissance :
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Adresse :
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Département
Code Postal
Numéro de téléphone :
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
E-mail/Courriel :
*
exemple@exemple.com
Votre établissement scolaire à cette rentrée scolaire :
*
VOUS ETES ENSEIGNANT : Situation lors de cette année scolaire :
Grade :
Professeur(e) des écoles
Maitre auxiliaire
Certifié(e)
Agrégé(e)
Professeur(e) lycée professionnel
Contrat :
CDD
CDI
Matière/discipline enseignée :
Catégorie :
Classe normale
Hors classe
Classe exceptionnelle
Echelon :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Avis du dernier rendez-vous de carrière :
Excellent
Très satisfaisant
A consolider
Autre
VOUS ETES SALARIE(E) OGEC : Situation lors de cette année scolaire :
Personnel :
Education
Administration
Service
Professeur(e) hors contrat
Formateur
Autre
Contrat :
CDD
CDI
Catégorie :
Strate 1
Strate 2
Strate 3
Strate 4
Degré :
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Temps de travail :
Complet (35h)
Partiel annualisé
Intermittent
VOUS ETES AESH : Situation lors de cette année scolaire :
Contrat :
CDD
CDI
Date de départ du contrat :
-
Jour
-
Mois
Année
Date
VOUS ETES RETRAITE(E) : Situation lors de cette année scolaire :
Date de départ à la retraite :
-
Jour
-
Mois
Année
Date
MONTANT DE VOTRE ADHÉSION :
AU SPELC LORRAINE
Le montant de la cotisation est de :
*
(voir feuille annexe page 2 et 3 pour la grille des cotisation pour le SPELC Lorraine
Cotisation solidaire (option) :
(voir feuille annexe page 2 et 3)
Carte INTERCEA (option) :
(voir feuille annexe page 2 et 3)
TOTAL DU MONTANT DE VOTRE ADHESION :
(MONTANT = COTISATION + COTISATION SOLIDAIRE + CARTE INTERCEA )
Le versement total du montant de l'adhésion :
*
Veuillez sélectionner
Par RIB
Par chèque
En espèce
A envoyer à SPELC LORRAINE - 35 Grand Rue DIEDING - 57905 ZETTING
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