Empowering Youth Program Registration Form Formulaire d'inscription à Jeunesse en Force

The goal of this project is to provide community service experience for over 110 youth groups (ages 15-30) in Tiohtià:ke-Montreal, with priority given to Indigenous and refugee youth, providing them with valuable life experience and leadership skills, enhancing their project management capacity, and growing their networks of community partners and like-minded youth. In partnership with Resilience Montreal, we will be soliciting youth applications for innovative projects of up to $5,000 each.
For more information, please visit our website.

L'objectif de ce projet est de fournir une expérience de service communautaire à plus de 110 groupes de jeunes (âgés de 15 à 30 ans) à Tiohtià:ke-Montréal, en donnant la priorité aux jeunes autochtones et réfugiés, en leur fournissant une expérience de vie précieuse et des compétences en leadership, en améliorant leur capacité de gestion de projet, et en développant leurs réseaux de partenaires communautaires et de jeunes partageant les mêmes idées. En partenariat avec Résilience Montréal, nous solliciterons des candidatures de jeunes pour des projets novateurs d'une valeur maximale de 5 000 $ chacun.
Pour plus d'informations, veuillez consulter notre site web.

Full Name // Nom complet*

First Name // PrénomLast Name // Nom

Email // Adresse email*

example@example.com

Phone Number // Numéro de téléphone*

Format: (XXX) XXX-XXXX

Please list the contact information (including yourself) for the key members of your project. Please fill out all columns for each member. (Put N/A for the blank spots)// Veuillez ajouter les informations personnelles (y compris vous-même) des membres principaux de votre équipe. Veuillez remplir toutes les colonnes pour chaque participant. (Mettez N/A pour les espaces vides)*

	First Name/Prenom	Last Name/Nom	Age/Âge	Newcomer or refugee/Nouveau venu ou réfugié	Member of Indigenous Community/Membre des Premières Nations/Inuit/Métis?	Phone Number	Full address	Under-served minority Youth/et les jeunes mal desservis
1
2
3
4
5

Is at least one of your members (including yourself) a refugee or newcomer or a member of an Indigenous or underserved minority youth? // Est-ce qu'au moins un de vos membres (y compris vous-même) est un·e réfugié·e, un·e nouveaux·elle arrivant·e, ou un·e membre des Premières Nations/Inuit/Métis ou BIPOC?*

Yes // OuiNo // Non

What is the title of your project? // Quel est le titre de votre projet?*

Please write a short description of your project and detail your short-term and long-term goals. // Veuillez écrire une courte description de votre projet, ainsi que de vos objectifs à court-terme et à long-terme.*

Explain how your project relates to one of the program's four objectives (Reconciliation; Inclusive Canada; Civic engagement; Youth empowerment). // Veuillez décrire en quoi votre projet sert à avancer un des quatre objectifs du programme (Réconciliation; Canada Inclusif; Engagement civique et démocratique; Habilitation de la jeunesse).*

Please fill the following form detailing your budget plan for the coming months. // Veuillez compléter le budget suivant pour les prochains mois.*

	Item // Objet	Type of expense // Type de dépense	Estimated cost ($) // Coût approximatif ($)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL

Please submit a timeline of your expenses and how you wish to use the grant to advance your objectives . Please include an estimate for the start and end date of your project. // Veuillez soumettre une estimation de vos dépenses en fonction du temps. Veuillez inclure un estimé de la date de début et de la date de fin de votre projet.*

Please indicate your preferred language of communication. // Veuillez indiquer la langue de communication que vous privilégiez.*

EnglishFrenchOther

Upload any recommendation letter you feel relevant // Veuillez insérer la·les lettre·s de recommendation que vous jugez pertinente·s (OPTIONAL).

Data Privacy and Consent Statement

As part of The Refugee Centre’s participation in the Government of Canada’s Canada Service Corps Micro-grant Program, we are required to collect basic information about youth participants, including names, age range, gender, and demographic background, for reporting purposes. This information may be shared with Employment and Social Development Canada (ESDC) to fulfill federal reporting requirements.

By consenting below, you agree to allow The Refugee Centre to share your name and contact information (address, phone number, and/or email) with ESDC for program reporting purposes.

Your information will be used only for reporting and program evaluation purposes and will be protected in accordance with Canadian privacy laws.
Your information will not be sold, shared, or used for any other purpose without your consent.

Refusing to consent will not affect your eligibility to participate in the program or receive funding.

Déclaration de Confidentialité et de Consentement

Dans le cadre de la participation du Refugee Centre au programme de micro-subventions du Service Canada Corps du gouvernement du Canada, nous devons recueillir certaines informations de base concernant les participants, notamment le nom, la tranche d'âge, le genre et des informations démographiques, à des fins de production de rapports.

En consentant ci-dessous, vous acceptez que The Refugee Centre partage votre nom ainsi que vos coordonnées (adresse, numéro de téléphone et/ou courriel) avec Emploi et Développement social Canada (EDSC) dans le cadre des exigences de rapport du programme.

Vos informations seront utilisées uniquement pour des fins de rapport et d’évaluation du programme, et seront protégées conformément aux lois canadiennes sur la protection de la vie privée.
Vos informations ne seront jamais vendues, partagées ou utilisées à d'autres fins sans votre consentement.
Le refus de consentir ne vous rendra pas inéligible pour participer au programme ou recevoir la micro-subvention.

Consent Options/Options de Consentement*

Yes, I consent to have my name and contact information shared with Employment and Social Development Canada for Canada Service Corps reporting purposes. Oui, je consens à ce que mon nom et mes coordonnées soient partagés avec Emploi et Développement social Canada dans le cadre du programme Service Canada Corps.No, I do not consent to have my name and contact information shared. Non, je ne consens pas au partage de mes informations.