V3 - Formulaire de demande ADOPAC

1
Merci de présenter vos activités principales ?* Ce champ est obligatoire.Merci de présenter le type d'accompagnement que vous réalisez et autre(s) activité(s).
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Normal
Small
Ok
Ok
2
Merci de renseigner l'URL de votre site internet ou de votre page professionnelle (Linkedin, etc.)* Ce champ est obligatoire.
3
Merci de déposer une preuve d'existence juridique de moins de 3 mois* Ce champ est obligatoire.Extrait KBIS, Avis INSEE, etc.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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4
Avez-vous une situation particulière à déclarer ?Situation de handicap, mobilité réduite, problème auditif ou visuel, difficulté particulière, etc.
OUINON
5
Merci de préciserSituation de handicap, mobilité réduite, problème auditif ou visuel, difficulté particulière, etc.
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Large
Normal
Small
Ok
Ok
6
Identité de l'interlocuteur principal* Ce champ est obligatoire.
M.
M.
Mme
Préfixe
Prénom
Nom de famille
7
Email professionnel* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
8
Numéro de téléphone professionnel* Ce champ est obligatoire.
Téléphone mobile
9
Etes-vous le ou la responsable légal(e) de l'organisme?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
10
Responsable légal de l'organisme* Ce champ est obligatoire.
M.
M.
Mme.
Préfixe
Prénom
Nom de famille
11
Email du responsable légal* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
12
Numéro de téléphone du responsable légal* Ce champ est obligatoire.
13
Adresse du siège social* Ce champ est obligatoire.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
14
Raison sociale* Ce champ est obligatoire.
15
Nom commercialSi différent de la raison sociale
16
N° SIREN* Ce champ est obligatoire.Il peut s'agir d'une personne physique ou morale (entrepreneur individuel ou société)
17
Je déclare avoir réalisé au moins un accompagnement d'OPAC avant l'évaluation Adopac* Ce champ est obligatoire.Accompagnement à l'obtention du NDA, Qualiopi, certification RS/RNCP
Oui, j'atteste avoir déclaré au moins un accompagnement d'OPAC
18
Réalisation d'audit à distance pendant le cycle* Ce champ est obligatoire.Il est possible de réaliser un audit à distance pendant le cycle. A ce titre, je donne mon accord quant à l'utilisation des technologies nécessaires à la réalisation d'un audit à distance. J'atteste avoir les compétences nécessaires (visioconférence, connexion, partage d'écran, etc.) et je dispose de tous les éléments techniques nécessaire au bon déroulement d'un audit à distance (Ligne téléphonique permettant une conversation de bonne qualité, ligne internet permettant un échange fluide -connexion ADSL au minimum - webcam et micro fonctionnel. J'autorise CERTIFOPAC à recueillir et traiter les données issues d'un audit à distance dans le respect des règles en matière de protection des données et secret professionnel (cf. https://certifopac.fr/conditions-generales-de-vente/ et https://certifopac.fr/politique-de-protection-des-donnees/).
Je donne mon accord et je dispose des outils et des compétences pour réaliser des audits à distance.
19
Avez-vous un lien d'intérêt à déclarer avec Certifopac ?* Ce champ est obligatoire.Déjà client Qualiopi, auditeur Qualiopi, proximité avec un auditeur, etc.
OUINON
20
Merci de préciser le lien d'intérêt* Ce champ est obligatoire.
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Ok
Ok
21
Comment avez-vous connu CERTIFOPAC ?* Ce champ est obligatoire.
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Courrier postal
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Label Terroir Engagé des Sapeurs-Pompiers de France
22
En signant ce formulaire, j'atteste que :* Ce champ est obligatoire.Les informations saisies sont correctes et qu'elles peuvent notamment être utilisées par Certifopac. J'accepte que ces informations soient donc exploitées dans le cadre de ma demande et de la relation contractuelle qui peut en découler. En signant ce formulaire, je ne m'engage pas contractuellement. Toutefois, je suis informé que je peux consulter les conditions générales de vente et la politique de protection des données sur www.certifopac.fr. J'accepte de recevoir des informations propres à ma demande (Devis, questions supplémentaires). Je dispose d'un droit d'accès, de correction, de modification ou de suppression de mes données en contactant CERTIFOPAC.
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