FORMULAIRE - REMBOURSEMENT DE DÉPENSES

Merci de retourner ce formulaire dans les 30 jours suivants l'événement accompagné des pièces justificatives

FORMULAIRE - REMBOURSEMENT DE DÉPENSES

**MERCI DE REMPLIR UN SEUL FORMULAIRE PAR PERSONNE, PAR ACTIVITÉ**
Veuillez noter que toute dépense doit être approuvée par l'organisme avant d'être engagée. Aucun remboursement ne sera effectué sans le reçu indiquant le montant total (taxes incluses).
Nom*

PrénomNom de famille
Organisme (le cas échéant)
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Numéro de téléphone*
Courriel*
exemple@exemple.com

Information à des fins fiscales*

	Choisissez	Numéro
N.A.S ou TVH

Activité/ événement*
Précisez
Vous assistez à l'événement à titre de :

Contractuel.leParticipant.eOther

Frais de séjour (*PER DIEM à taux fixe)

* Veuillez noter que les per diem ne seront pas versés pour les repas fournis ou inclus lors des activités ou à l'hôtel. - Imposable T4A
Disposez-vous de per diem préapprouvés par TA que vous aimeriez réclamer ?*

OuiNon
Déjeuners - 13$
Quel est le nombre de déjeuners à rembourser?
(Indiquez 0 si aucun déjeuner consommé)
Entrez la.les date.s de déjeuner:
Jour 1*

MoisJourAnnée
Date
Jour 2*

MoisJourAnnée
Date
Jour 3*

MoisJourAnnée
Date
Jour 4*

MoisJourAnnée
Date
Jour 5*

MoisJourAnnée
Date
Dîners - 19$
Quel est le nombre de dîners à rembourser?
(Indiquez 0 si aucun dîner consommé)
Entrez la.les date.s de dîner:
Jour 1*

MoisJourAnnée
Date
Jour 2*

MoisJourAnnée
Date
Jour 3*

MoisJourAnnée
Date
Jour 4*

MoisJourAnnée
Date
Jour 5*

MoisJourAnnée
Date
Soupers - 26$
Quel est le nombre de soupers à rembourser?
(Indiquez 0 si aucun souper consommé)
Entrez la.les date.s de souper:
Jour 1*

MoisJourAnnée
Date
Jour 2*

MoisJourAnnée
Date
Jour 3*

MoisJourAnnée
Date
Jour 4*

MoisJourAnnée
Date
Jour 5*

MoisJourAnnée
Date
Total des PER DIEM alloués
Frais de transport avec voiture personnelle- Kilomètrage

* Applicable pour les déplacements à plus de 75 kilomètres du lieu de l'activité - Imposable T4A.
Disposez-vous de frais de transport avec voiture personnelle, préapprouvés par TA, que vous aimeriez réclamer ?*

OuiNon
Quelle est votre adresse de départ? *
Nombre de passager·ère·s - Aller

1 personne (conducteur·rice) 0,36$2 personnes (conducteur·rice +1) 0,41$3 personnes et plus (conducteur·rice +2) 0,46$
Kilomètrage - Aller
Quelle est votre adresse de retour ? *
Nombre de passager·ère·s - Retour

1 personne (conducteur·rice) 0,36$2 personnes (conducteur·rice +1) 0,41$3 personnes et plus (conducteur·rice +2) 0,46$
Kilomètrage - Retour
Total : Frais de transport- Aller
Total : Frais de transport- Retour
Total : Frais de transport
Autres frais (Approbation préalable et pièces justificatives obligatoires)

NOTES IMPORTANTES AVANT DE COMPLÉTER LE TABLEAU CI-DESSOUS:
- Si vous avez rempli les sections ''PER DIEM'' ou ''FRAIS DE TRANSPORT AVEC VOITURE PERSONNELLE (kilométrage)'' merci de ne pas inclure les dépenses reliées à cela dans le tableau ci-bas.
- Si vous avez reçu l'autorisation de loger chez quelqu'un, veuillez ajouter l'item "nuitées chez l'habitant" dans la colonne description, ainsi que le nombre de nuitées. Vous pourrez ensuite entrer le montant symbolique offert est de 25$/nuit.

	Item - Description Merci d'identifier une seule facture par ligne	Fournisseur	Montant
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Téléchargez le(s) reçu(s) ici*

Pièces justificatives
(essence, taxi, location de véhicule, matériel, etc. ) Cancelof
Total: Autres frais
------------------------------- Montant total de la demande -------------------------------

Téléchargez votre spécimen de chèque ici*

Coordonnées bancaires

Cancelof
Commentaire
En signant ce document, vous certifiez que les dépenses inscrites ci-dessus ont été autorisées par et réclamées uniquement à Théâtre Action.
Signature*

Clear
Date*

MoisJouran
Date
Théâtre Action- 269, rue Montfort, Ottawa ON K1L 5P1- theatreaction.ca

TOUTE INFORMATION PERSONNELLE EST SAUVEGARDÉE DANS UN SYSTÉME SÉCURISÉ

Pour toute question relative aux remboursements, merci de contacter: administration@theatreaction.ca
Should be Empty: