Pendaftaran Konseling Individu @temanku.ind

1
Layanan apa yang kamu butuhkan?* This field is required.
Konseling
Konsultasi
2
Yuk KenalanSebelum mengikuti sesi konseling, Anda diharapkan untuk membaca dokumen di bawah ini dengan seksama guna memahami layanan konseling di Temanku.ind. Apabila terdapat pertanyaan, silakan menghubungi konselor terlebih dahulu (+62 821 6998 4596 a.n. Shania Dea) untuk berdiskusi.
3
Tanda Tangan* This field is required. Dengan memberi tanda-tangan pada formulir ini berarti saya menyetujui pernyataan yang telah saya baca dalam dokumen sebelumnya. Di samping itu, saya juga setuju untuk mengikuti sesi pertemuan konseling sesuai dengan penjelasan tersebut.
4
Nama* This field is required.
First Name
Last Name
5
Tanggal Lahir* This field is required.
Date
Year
Month
Day
6
Email* This field is required.
example@example.com
7
Alamat* This field is required.Sesuai dengan tempat tinggal saat ini
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
8
Gender
Laki-Laki
Perempuan
Yang lain
9
Status saat ini* This field is required.
Siswa/I
Mahasiswa
Belum memiliki pekerjaan
Pekerja
10
Nama instansi saat iniSebutkan nama sekolah/universitas/tempat kerja, bagi yang belum memiliki pekerjaan atau instansi tersebut silahkan tulis "tidak ada"
11
Nomor WA kamu* This field is required.
Area Code
Phone Number
12
Kontak Darurat pribadi yang dapat dihubungi* This field is required.Silahkan tulis nomor HP/WA-Hubungan-Nama. Contoh: 08xxxxxxxxxx-Mama-Siri
13
Dari mana kamu mengetahui layanan ini?
Sosial Media (IG, Tiktok, Website)
Teman
Other
14
Hambatan apa yang sedang kamu alami saat ini?* This field is required.Kamu dapat memilih lebih dari 1 jawaban
Putus Asa (Hopeless)
Kesepian (Loneliness)
Mengalami Panik/Cemas (Panic/Anxiety)
Quarter Life Crisis
Masalah di Lingkungan Sekitar (Sekolah/Kampus/Kantor)
Masalah Hubungan (Teman/Keluarga/Pacar)
Family/Parents Issues
Sexuality Issues
Korban/Pelaku Kekerasan Verbal/Fisik/Seksual
Kehilangan Motivasi Diri
Kehilangan Harga Diri/Kepercayaan Diri
Bunuh Diri (Self Harm/Suicide)
Other
15
Seberapa tertekan kamu dengan hambatan tersebut?* This field is required.Silahkan pilih dari rentang angka 0-10, di mana angka 0 berarti tidak tertekan dan angka 10 sangat tertekan.
16
Apakah kamu pernah berusaha untuk bunuh diri?* This field is required.
Pernah berpikir untuk bunuh diri
Tidak Pernah
Pernah mencoba untuk bunuh diri
17
Apakah kamu sudah pernah menemui Konselor/Psikolog yang lain mengenai hal ini? Apakah pertemuan tersebut membantu kamu?
Sudah Pernah/Membantu
Sudah Pernah/Tidak Membantu
Tidak Pernah
18
Deskripsikan secara singkat alasan anda menemui konselor atau goal apa yang anda ingin capai dalam sesi konseling* This field is required.Akan lebih baik jika kamu bisa menuliskannya lebih dari 3 kalimat.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
19
Sesi konsultasi individu merupakan kegiatan bantuan dari konselor (Konselor Temanku.ind) kepada konseli (Anda) selama ± 45 menit secara online/offline untuk mencapai tujuan konsultasi sesuai dengan kesepakatan konselor dan konseli. Topik konsultasi bebas sesuai dengan kebutuhan konseli, namun diharapkan partisipasi konseli dalam mengikuti konsultasi karena sangat menentukan keberhasilan dan kebermanfaatan sesi ini. Sesi akan berakhir sesuai dengan ketercapaian tujuan dan kesepakatan bersama.
20
Name* This field is required.
First Name
Last Name
21
Email* This field is required.
example@example.com
22
Phone Number* This field is required.
Area Code
Phone Number
23
Apa yang ingin kamu konsultasikan?* This field is required.
Cara Belajar
Pemilihan jurusan
Studi Lanjut/Jenjang Karir selanjutnya
Beasiswa
Other
24
Coba sedikit deskripsikan mengenai topik yang mau kamu bahas* This field is required.Akan lebih baik jika kamu bisa mendeskripsikannya lebih dari 3 kalimat.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
25
Apakah kamu sudah pernah menemui Konselor/Psikolog/Orang lain untuk mengkonsultasikan mengenai hal ini? Apakah pertemuan tersebut membantu kamu?* This field is required.
Sudah Pernah/Membantu
Sudah Pernah/Tidak Membantu
Tidak Pernah
26
Kamu telah selesai mengisi form ini, dengan memilih pilihan "Saya mengerti" dan menekan tombol submit, silahkan menunggu kami menghubungi Anda untuk menjadwalkan sesi Konseling/Konsultasi.* This field is required.
Saya mengerti
Should be Empty: