هيئة التأمين الصحي
نسعي لتوفير جهدكم
الاسم بالكامل
*
الاسم الاول
الاسم الثاني
البريد الالكتروني (اختياري )
*
رقم التليفون
*
السن
*
العنوان بالتفصيل
*
عنوان الشارع
العنوان الفرعي
المدينة
المحافظة
الرقم البريدي للمحافظة
جهة العمل
*
النوع(ذكر/انثي)
*
هل سبق لك الكشف لدي التأمين الصحي
*
نعم
لا
اسم الدكتور المتابع
*
تشخيص الدكتور المتابع
بالرجاء وضع اي ملفات خاصة بالكشف السابق(اشعة/تحاليل)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
اضعط هنا
Cancel
of
لماذا ترغب في تغيير الدكتور
هل تعاني من اي مرض مزمن
مرض السكر
الضغط
انيميا الفول
الروماتيزم
اخري
تقييمك للخدمة المقدمة
1
2
3
4
5
تم
شكرا لك تم استقبال بياناتك ونسعي للرد عليكم في اسرع وقت
Should be Empty: