Formulaire
Nom
Prénom
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exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
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Ville
État/Région
Code Postal
Avez-vous des allergies? Si oui, lesquelles?
Prenez-vous des médicaments? Si oui, quels sont-ils et à quel(s) problème médical(aux) ils correspondent?
Avez-vous des conditions physiques limitatives qui vous empêcheraient, entre autres, de vous pencher, de vous accroupir ou de soulever des poids lourds? Si oui, lesquelles?
Avez-vous besoin de covoiturage pour vous rendre aux fermes participantes?
Date
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Je consens à ce que La Moisson Maskoutaine conserve mes informations durant 7 ans dans sa base de données afin qu'elle puisse me contacter pour l'activité pour laquelle je m'inscris ou toutes autres questions qui en découlent. J'autorise également à ce que La Moisson Maskoutaine puisse transmettre mes coordonnées aux instances gouvernementales québécoises ou canadiennes dans le cadre de reddition de comptes si requis.
Signature
Soumission
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