CLINICAL DATA REQUEST - WISCONSIN WIC PROGRAM / SOLICITUD DE DATOS CLÍNICOS

CLINICAL DATA REQUEST - WISCONSIN WIC PROGRAM / SOLICITUD DE DATOS CLÍNICOS - WIC PROGRAM DE WISCONSIN
Provider Name and Location / Nombre y ubicación del proveedor
Date Fecha

MonthDayYear
Date
Participant Name / Nombre del participante
Date of Birth / Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Date
WIC Family ID / Identificación de la familia
Address

Address / Dirección

Street Address Line 2

City CiudadState / Province

Zip Code / Código postal
Most Recent Weight / Peso más reciente:
Height / Estatura:
Recumbent Length (under 2 years) / Longitud en posición recostada (menores de 2 años):
Date / Fecha

MonthDayYear
Date
Most Recent Hemoglobin/Hematocrit / Prueba de hemoglobina/hematocrita mas reciente:
Date Fecha

MonthDayYear
Date
Participant Authorization / Autorización del participante

My rights with respect to this Authorization:
- By signing this form, I give my permission for WIC and the provider above to share health data.
- I understand that have the right to inspect or receive a copy (at a reasonable fee) of the health information have authorized to be used or disclosed with this authorization.
- I understand that if I agree to sign this release, I can receive a copy.
- I understand I can cancel this permission at any time by request in writing to my health care provider and WIC. am aware that my withdrawal will not be effective as to uses and/or disclosures of my health information that the person(s) and/or organization(s) listed above have already made in reference to this authorization.
- I understand that information used or disclosed pursuant to this authorization may be subject to re-disclosure and no longer protected by Federal privacy standards.
- I understand that am not obligated to sign this authorization as it is will not put WIC eligibility or my WIC benefits at risk.
Mis derechos con respecto a esta autorización:
- AI firmar este formulario, doy mi permiso para que el WIC y el proveedor mencionado anteriormente compartan datos de salud.
- Entiendo que tengo derecho a inspeccionar o recibir una copia (a un costo razonable) de la información médica que he autorizado que se utilice o divulgue con esta autorización.
- Entiendo que, si acepto firmar esta autorización, puedo recibir una copia.
- Entiendo que puedo cancelar este permiso en cualquier momento solicitándolo por escrito a mi proveedor de atención médica y al WIC. Soy consciente de que mi revocación no será efectiva en cuanto a los usos o las divulgaciones de mi información médica que las personas u organizaciones mencionadas anteriormente ya hayan realizado en referencia a esta autorización.
- Entiendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgacion y ya no estará protegida por los estándares federales de privacidad.
- Entiendo que no estoy obligado a firmar esta autorización ya que no pondrá en riesgo cumplir los requisitos del WIC ni de mis beneficios del WIC.
This authorization is valid for five (5) years after the date signed. / Esta autorización es válida durante cinco (5) años a partir de la fecha de su firma.

Clear
SIGNATURE Person Legally Authorized to Give Consent / FIRMA Persona legalmente autorizada para dar consentimiento

Clear
Date

MonthDayYear
Date
Printed Name / Escriba su nombre en letra molde
Relationship / Parentesco
WIC Agency Information / Información de la agencia WIC

Name: Kenosha County WIC RKCAA

City, State, Zip Code: Kenosha WI 53143

This institution is an equal opportunity provider. / Esta institución es un roveedor de igualdad de oportunidades.
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